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中医科常见疾病诊断与治疗案例

前言

中医学以其独特的理论体系和丰富的临床经验，在常见疾病的诊疗方面积累了宝贵的财富。本文旨在通过几个临床常见疾病的真实案例（患者信息已做匿名化处理），阐述中医辨证论治的思维方法与实践应用，以期为临床工作者提供参考，也为患者朋友们了解中医诊疗过程提供帮助。需要强调的是，以下案例仅为举例说明，具体诊疗需结合个体情况，在专业医师指导下进行。

一、感冒（外感风寒证）

案例摘要

患者张某，男，中年，因“恶寒发热伴头痛身痛2天”就诊。患者2天前因外出受凉后出现恶寒重，发热轻（自测体温未超过38℃），无汗，头痛，肢体酸楚疼痛，鼻塞声重，流清涕，咽痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮紧。

诊断与辨证分析

中医诊断：感冒

证型：外感风寒证（太阳伤寒证）

患者因外感风寒之邪，侵袭肌表，卫阳被郁，故见恶寒、发热、无汗；寒邪凝滞经脉，经气不利，故头痛身痛；肺合皮毛，开窍于鼻，风寒袭肺，肺气失宣，故鼻塞流清涕、咳嗽咽痒、痰白清稀；口不渴，喜热饮，舌苔薄白润，脉浮紧，均为风寒之邪在表的征象。

治法

辛温解表，宣肺散寒。

方药

荆防败毒散加减

荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草。

方解：方中荆芥、防风辛温解表，祛风散寒，为君药。羌活、独活解表散寒，祛风胜湿，通痹止痛，共为臣药，适用于风寒夹湿之证，可增强散寒止痛之力。柴胡解表退热，前胡宣肺降气化痰；川芎活血行气，祛风止痛，助君药解表且止头痛身痛；枳壳理气宽中，茯苓健脾渗湿，桔梗宣肺利咽，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。若咳嗽较甚者，可加杏仁、苏子以宣肺止咳。

治疗转归

患者服药两剂后，微微汗出，恶寒发热减轻，头痛身痛缓解。继服一剂，诸症基本消失，饮食睡眠恢复正常。嘱其注意保暖，饮食清淡，避风寒数日。

二、咳嗽（风热犯肺证）

案例摘要

患者李某，女，青年，“咳嗽咳痰3天，加重1天”就诊。患者3天前因天气转暖，衣着不慎，出现咳嗽，初起痰少质黏，不易咳出，伴有咽喉疼痛，口干微渴。昨日起咳嗽加剧，痰黄稠，咽痛明显，自觉身热，微恶风，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

诊断与辨证分析

中医诊断：咳嗽

证型：风热犯肺证

风热之邪从口鼻而入，侵袭肺卫，肺失清肃，肺气上逆，故咳嗽；风热灼津，故痰少质黏，渐至痰黄稠；咽喉为肺胃之门户，风热上攻，故咽痛；热伤津液，则口干微渴；风热在表，卫气被郁，故身热微恶风；舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，均为风热在表之象。

治法

疏风清热，宣肺止咳。

方药

桑菊饮加减

桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、甘草、芦根、薄荷（后下）、牛蒡子、浙贝母。

方解：方中桑叶、菊花甘凉轻清，疏散上焦风热，且桑叶善走肺络，清泻肺热而止咳，共为君药。薄荷辛凉解表，助君药疏散风热；杏仁苦降，肃降肺气；桔梗辛散，宣肺利咽，二药一宣一降，以复肺气之宣降，共为臣药。连翘清热解毒，芦根清热生津，牛蒡子疏散风热、利咽消肿，浙贝母清热化痰止咳，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。若肺热甚者，可加黄芩清肺热；痰稠难咯者，可加瓜蒌皮、知母以清热化痰。

治疗转归

患者服药三剂后，咳嗽减轻，痰量减少，咽喉疼痛缓解，身热已退。继服两剂，咳嗽基本平息，痰液清稀易咳，诸症悉除。嘱其多饮水，忌食辛辣刺激性食物，注意休息。

三、失眠（心脾两虚证）

案例摘要

患者王某，女，中年，“反复失眠多梦半年余，加重一周”就诊。患者半年来因工作压力较大，经常入睡困难，或睡后易醒，醒后难以再寐，多梦，伴有心悸健忘，神疲乏力，食欲不振，面色萎黄，月经量少色淡，舌淡苔薄白，脉细弱。

诊断与辨证分析

中医诊断：不寐

证型：心脾两虚证

心主血，脾为生血之源。思虑过度，劳伤心脾，脾气虚弱，则气血生化不足；心血亏虚，心失所养，神不守舍，故失眠多梦，心悸健忘；脾气虚弱，运化失职，故食欲不振，神疲乏力；气血不足，不能上荣于面，故面色萎黄；血虚冲任失养，故月经量少色淡；舌淡苔薄白，脉细弱，均为心脾两虚之象。

治法

补益心脾，养血安神。

方药

归脾汤加减

白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参（或党参）、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。

方解：方中黄芪甘温，益气健脾；龙眼肉甘温，既能补脾气，又能养心血，共为君药。人参、白术甘温补气，与黄芪相配，加强益气健脾之功；当归甘辛温，滋养营血，与龙眼肉相伍，增强补血养心之效，共为臣药。茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，使补而不滞，俱为佐药。炙甘草补气健脾，调和诸药，为使药。生姜、大枣调和脾胃，以资化源。若失眠较重者，可加夜交藤、合欢皮以养心安神。

治疗转归

患者服药七剂后，睡眠较前改善，入睡时间缩短，夜间醒的次数减少。继续以此方为基础，随证略作调整，服用月余，睡眠基本恢复正常，心悸健忘、神疲