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肝硬化门静脉高压症的外科治疗

;肝炎

肝硬化门脉高压症发病大国

血吸虫病;我国门脉高压外科治疗水平取得令人

瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年

代的60%降至20%以下，择期手术死亡率

在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。

冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志1999.37(10):8527;门脉高压手术开展很早，术式

很多，效果并不十分满意，一百多

年来，无数前辈前赴后继，几度轮

回，几经周折，仍是临床外科一大

难题。;有人认为，门脉高压手术有

如在麻布袋上绣花，但因病人众

多，仍需努力继续研究。

2000年中国消化外科学术会议;肝炎后肝硬化最终转归

死于大出血42%

死于肝衰40%

死于肝癌及其他合并症12%

北医大附属人民医院

国外综合资料

1/3死于上消化道出血

1/3死于肝功能衰竭

1/3死于肝癌及其他原因;肝硬化确诊时、大约60%失

代偿和30%代偿期病人有食道静

脉曲张，出血危险性是30%，因

此，肝硬化门脉高压症重大风险

为上消化道大出血。;首次出血死亡率20%~60%，

再出血复发率50%~80%，病死率

50%~70%。

意大利内镜协会;首次出血高危人群评价指标

Child-PughB或C级，食管静脉曲张

较重且凝血酶原时间延长＞30%。;酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增

大＞15mm，增多＞20个及出现于

非典型部位者。;腹部超声

门静脉内径＞15mm，脐静脉开放增粗，食管壁厚度＞7mm。

部分显示离肝血流：胃左静脉内径＞5mm且出现离肝血流，胃左静脉分流指数（胃左静脉血流量/门静脉血流量）0.12，门静脉血流量＞830ml/min。;内镜显示静脉曲张直径＞

5mm伴红斑征，串珠或结节状、

食管静脉穿刺测压或贴壁测压＞

2.67kpa(20mmHg)。;超声内镜：食管旁静脉、奇静

脉及胃粘膜下层血管扩张，曲张静

脉壁张力[血管张力＝（血管内压－

血管外压）×血管半径/血管厚度]

＞8.00kpa(60mmHg)。;经直肠内99mTc-MiB1作心肝

放射显象测定分流率可以无创准

确推算门静脉压力并动态观察其

变化。;门静脉压力（PVP）或肝静脉压力梯

度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)为食管静

脉曲张出血所必须基值，由此阈值突然

增高0.667kpa(5mmHg)为易出血，

＞2.13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值，

＞2.67kpa(20mmHg)为高危。

刘浔阳：第九届全国普通外科学术会议资料汇编2002.P173;门脉高压食道静脉曲张破裂出

血的理想手术需达到有效降低门静

脉压力又能保证有效肝脏供血。;目前外科手术治疗主要

有以下在三种方法：分流、

断流、分流＋断流;分流术是将门静脉系统和腔

内系统连通起来，使压力较高的

门脉血分流到腔静脉去。方式极

多，主要有脾肾、脾腔、门腔、

肠腔、冠腔;断流术即脾切除，同时手术阻

断门奇静脉间的反常血流，达到止

血目的。术式亦很多，食道下端横

断术、胃底横断术、食管下端胃底

切除术及贲门周围血管离断术。;黄筵庭1998年采用问卷调查方

法调查12319例，断流多于分流为

2.86：1，分流＋断流占1.7%，急

诊手术：择期手术为1：9，预防性

手术占25.6%。

黄筵庭第十四届全国外科学术会议论文汇编2001.P22;黄萃庭1978年报告140例脾肾

分流5年生存率为71.4%，10年生

存率为57.4%，20年生存率为35.0%，

术后总出血率为26.0%。;分流手术虽然降低了门脉压，但均剥夺了门静脉向肝血流，肝细胞不同程度丧失了门静脉血的营养供应，使肝功能恶化，肝癌发生率升高，出现肝性脑病。

手术的结果有人认为只是改变了死亡方式，由出血致死变为肝衰而死。;有人检测血流动力学：脾肾分流门静脉血流量（PVF）减少57±9%，门静脉自由压（FPP）下降52±5%。

因此门静脉血流速度变慢、内径变窄，而且还有门静脉血流分流至体循环，使门静脉血流量进一步下降。;分流最原始依据1877年ECK瘘，作8条狗7条死于术后一周，唯一存活狗2个半月逃逸而不知结果，根据如此糟糕的实验结果设计分流手术是难以想象的。

高根五2000年中国消化外科学术会