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颅内动脉瘤诊疗规范

颅内动脉瘤作为一种潜在的致命性脑血管疾病，其诊疗过程需要多学科协作与精细化管理。本文旨在结合当前临床实践与循证医学证据，从流行病学、病理生理、诊断流程到治疗策略及随访管理，系统阐述颅内动脉瘤的规范化诊疗路径，为临床医师提供实用参考。

一、疾病概述与流行病学特征

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁局部的异常膨出，犹如动脉壁上鼓起的囊袋，其本质是血管壁结构的薄弱与退化。这种病变并非肿瘤，却因破裂后可引发灾难性的蛛网膜下腔出血而备受关注。在普通人群中，颅内动脉瘤的检出率呈逐年上升趋势，这与影像学技术的进步密切相关。尤其在中老年人群中，其发生率相对较高，女性略多于男性。值得注意的是，多数动脉瘤在未破裂状态下并无明显症状，往往是在进行其他检查时偶然发现，这也为临床决策带来了挑战。

二、病理生理机制与危险因素分析

动脉瘤的形成是一个复杂的多因素作用过程。动脉壁的先天性缺陷、后天性损伤与退化是其核心病理基础。血流动力学因素在动脉瘤的发生、发展与破裂中扮演着关键角色，持续的血流冲击导致动脉壁局部应力增加，进而引发血管壁结构重塑与薄弱化。高血压、吸烟、酗酒等不良生活习惯被证实是明确的危险因素，它们通过损伤血管内皮、加剧动脉粥样硬化等途径促进动脉瘤的形成与进展。此外，某些遗传性疾病与结缔组织病患者也属于动脉瘤的高危人群，提示遗传因素可能参与了发病过程。

三、临床表现与诊断流程

（一）临床表现谱

颅内动脉瘤的临床表现因其是否破裂、大小、位置及生长方式而异。未破裂动脉瘤通常无特异性症状，较大者可能因压迫周围神经结构而出现相应症状，如动眼神经麻痹导致的上睑下垂、复视等。破裂动脉瘤则以自发性蛛网膜下腔出血为典型表现，患者常突发剧烈头痛，形容为一生中最剧烈的头痛，可伴恶心呕吐、颈项强直，严重者迅速陷入昏迷，甚至危及生命。

（二）影像学诊断策略

1.计算机断层扫描（CT）：是疑似蛛网膜下腔出血患者的首选急诊检查，能快速识别脑内、脑池、脑沟内的出血征象。对于首次CT阴性但临床高度怀疑者，需考虑腰椎穿刺检查以排除诊断。

2.计算机断层血管造影（CTA）：凭借其无创、快速、高分辨率的优势，已成为动脉瘤诊断与术前评估的重要手段，尤其适用于急诊情况下的快速筛查与破裂动脉瘤的初步定位。

3.数字减影血管造影（DSA）：仍是诊断颅内动脉瘤的金标准，能够清晰显示动脉瘤的大小、形态、瘤颈、载瘤动脉及侧支循环情况，为治疗方案的制定提供最精确的解剖学信息。对于复杂动脉瘤或CTA/MRA结果不明确者，DSA检查尤为必要。

4.磁共振血管造影（MRA）：具有无辐射、无需对比剂（或少量对比剂）的优点，适用于动脉瘤的筛查、术后随访及肾功能不全患者。但其空间分辨率略逊于DSA和CTA。

诊断流程应遵循临床怀疑-影像证实-全面评估的原则。对于破裂动脉瘤，强调快速诊断与及时干预；对于未破裂动脉瘤，则需结合患者个体情况进行风险分层，决定治疗策略。

四、未破裂动脉瘤的风险评估与处理决策

未破裂颅内动脉瘤的处理是临床实践中的难点与热点，核心在于平衡动脉瘤破裂风险与治疗干预风险。

（一）破裂风险评估因素

评估应综合考虑动脉瘤本身因素与患者因素。动脉瘤相关因素包括大小（一般认为直径越大风险越高）、位置（后循环动脉瘤如基底动脉顶端、椎-基底动脉连接处动脉瘤风险相对较高）、形态（不规则形态、有子囊、瘤颈宽等被认为是高风险特征）、生长速度（动态观察中增大的动脉瘤破裂风险显著增加）。患者相关因素包括年龄、性别、有无高血压、吸烟史、家族史以及是否合并其他血管病变等。

（二）治疗决策的制定

对于未破裂动脉瘤，并非所有均需积极干预。治疗决策应个体化，基于详细的风险-获益分析，并充分尊重患者意愿。一般而言，对于直径较大、形态不规则、位于高风险部位、有症状或有明确增长趋势的未破裂动脉瘤，建议积极治疗。而对于直径较小、形态规则、位于低风险区域、患者年龄较大或合并严重基础疾病、预期寿命较短者，可考虑密切随访观察。随访策略通常包括定期影像学检查（如MRA或CTA），初始随访间隔可设为半年至一年，若动脉瘤稳定，可适当延长随访周期。

五、破裂动脉瘤的急诊处理与治疗策略

破裂动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血病情凶险，致残率和致死率高，需争分夺秒进行规范化处理。

（一）急诊评估与初步管理

患者入院后，应立即进行生命体征监测，保持呼吸道通畅，维持循环稳定。重点关注神经系统功能状态，采用Hunt-Hess分级或WFNS分级等评估病情严重程度，指导后续治疗。积极控制颅内压，防治脑血管痉挛、脑积水、电解质紊乱等并发症。对于伴有明显脑积水或颅内压增高者，可能需要急诊行脑室穿刺外引流术。

（二）治疗方式选择

目前，破裂动脉瘤的主要治疗方法包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入治疗（如弹簧圈栓塞术）。

1.开颅动脉瘤夹闭术：通过开颅手术，