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实用的社区居家养老服务工作实施方案

第一章总则与定位

1.1政策依据

《中华人民共和国老年人权益保障法》第三十一条、第三十八条；《国家积极应对人口老龄化中长期规划》（中发〔2019〕31号）；《社区居家养老服务规范》（GB/T35796-2017）；《养老机构管理办法》（民政部66号令）；《××市居家养老服务条例》（2022年修订）。

1.2服务定位

以“15分钟生活圈”为半径，面向60岁及以上常住老年人，提供“居家安全、健康管理、生活照料、精神慰藉、紧急救援”五位一体服务，实现“小事不出户、大事不出社区、急事不出圈”。

1.3目标指标

2025年底前，社区居家养老服务覆盖率100%，居家老年人满意度≥90%，政府购买服务资金绩效评价A级≥95%，老年人意外发生率同比下降30%，家庭照护者培训覆盖率100%。

第二章组织架构与职责

2.1区级“居家养老指挥中心”

编制7人，设指挥长1名（由区民政局副局长兼任），负责资金统筹、供应商准入、应急指挥、数据归集。

2.2街道“居家养老服务中心”

编制15人，设主任1名（事业编），负责需求评估、服务派单、质量回访、投诉处理。

2.3社区“居家养老服务站”

至少2名专职社工、1名护士、若干签约护理员，负责入户巡访、健康监测、家庭床位管理。

2.4第三方服务机构

须取得《养老机构设立许可证》或《居家养老服务企业备案回执》，员工制管理，缴纳社保率100%，建立党支部或工会。

2.5家庭照护者

法定赡养人、配偶、子女或实际照护人，须与街道中心签订《照护责任确认书》，接受不少于8学时岗前培训并考核合格。

第三章需求评估与分级

3.1评估工具

采用《老年人能力评估标准》（MZ/T039-2013）+《××市居家照护等级评定表（2023版）》双表融合，含22项一级指标、87项二级指标，满分100分。

3.2评估流程

①申请：本人或代理人通过“××养老”小程序或社区窗口提交身份证、社保卡、病历首页；②初筛：AI语音机器人10分钟完成自评；③上门：评估师2人同行，使用PAD离线版评估，全程录音录像；④复核：区指挥中心随机抽取10%电话复核，误差5分重新评估；⑤归档：结果同步至市养老大数据平台，生成唯一“照护等级二维码”。

3.3分级标准

0-40分重度失能（一级），41-60分中度失能（二级），61-80分轻度失能（三级），81-100分能力完好（四级）。一级对象每周免费服务不少于7小时，二级5小时，三级3小时，四级仅提供信息支持。

第四章服务内容与标准

4.1居家安全

①家庭床位改造：防滑垫、床边扶手、感应夜灯、燃气报警器、一键呼叫器，改造后验收合格率100%；②智能监测：门磁、水浸、红外、智能床垫，数据延迟≤30秒；③适老化微改造：门槛坡化、浴室L型扶手、蹲改坐，单户预算上限8000元，由区财政与居民1:1配比。

4.2健康管理

①慢病管理：护士每周一次入户测血压、血糖，异常值30分钟内上传至“××健康云”，医生2小时内回电；②用药管理：智能药盒分7格，具备声光提醒、远程缺药报警功能，家属同步APP；③康复训练：康复师制定“一人一案”，使用弹力带、握力球、平衡垫，每周2次，每次45分钟，训练完成率≥90%。

4.3生活照料

①助浴：使用可折叠移动浴槽，水温恒定在40±2℃，浴前评估皮肤、压疮、导管，全程2人操作，时间≤30分钟；②助餐：中央厨房+社区食堂+上门送餐，套餐价12元，政府补贴6元，送餐时间误差≤15分钟，保温箱温度≥60℃；③助洁：使用一次性蓝色抹布分区使用，卫生间与厨房抹布严禁混用，紫外线消毒灯照射30分钟；④代购：使用“e家快购”小程序，下单后2小时送达，小票拍照回传，零差错率考核。

4.4精神慰藉

①“时间银行”志愿机制：志愿者每服务1小时存入1“时间币”，可兑换未来等值服务或社区积分商城礼品；②“老伙伴”结对：1名志愿者固定结对5位老人，每周电话2次、每月入户1次，街道按每人每年240元给予交通通讯补贴；③“银铃课堂”：开设智能手机、摄影、书法、声乐等课程，每门课程8节，满15人即开班，出勤率≥80%发放结业证书。

4.5紧急救援

①“一键呼叫”平台：与110、120、119系统对接，来电弹屏显示老人健康档案、定位、紧急联系人，45秒内完成派单；②“黄金10分钟”微站：社区培训持证救护员≥5%常住人口，配备AED1台、折叠担架、轮椅、氧气袋，每日9:00-21:00值守；③事后回访：救援结束24小时内指挥中心电话回访，72小时内社工上门评估心理状况，出现应激障碍的转介区精神卫生中心。

第五章服务流程与操作细则

5.1签约

①材料：身份证、户口本、评估报告、银行卡（用于补贴发放）；②系统：扫描“照护等级二维码”自动生成电子合同，含服