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重症病人并发症的预防和处理

第一章重症患者并发症的全景概述

重症患者并发症的严重性病死率显著上升并发症的发生使重症患者死亡风险成倍增加,尤其是多器官功能障碍综合征患者,病死率可高达50-70%。每一个并发症都可能成为压垮患者的最后一根稻草。ECMO相关事件高发体外膜肺氧合(ECMO)治疗中,40.2%的患者会发生出血或血栓事件。这一惊人数据提醒我们,即使是最先进的生命支持技术,也伴随着严峻的并发症风险。院内感染难以避免重症患者院内感染率高达53%,其中呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染最为常见。感染不仅延长治疗周期,更可能引发脓毒症等致命并发症。

并发症分类体系1出血与血栓并发症抗凝治疗相关出血、深静脉血栓形成、肺栓塞、弥散性血管内凝血(DIC)等凝血系统异常2院内感染呼吸机相关性肺炎(VAP)、导管相关血流感染(CRBSI)、尿路感染、手术部位感染等3器官功能损伤急性肾损伤(AKI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心功能不全、肝功能损害、脑损伤等4操作相关并发症导管相关并发症、机械通气相关肺损伤、压疮、应激性溃疡、ICU获得性衰弱等重症患者的并发症往往相互关联、互为因果。一个系统的并发症可能迅速波及其他系统,形成恶性循环。因此,全面评估、系统预防至关重要。

并发症重症救治的隐形杀手在重症监护室的每一个角落,并发症都可能悄然发生。只有保持高度警惕,建立严密的监测体系,才能在第一时间发现并阻止这些隐形杀手的侵袭。

第二章ECMO相关并发症的预防与处理体外膜肺氧合(ECMO)作为重症患者最后的生命线,挽救了无数危重患者的生命。然而,这项技术本身也伴随着高风险的并发症。掌握ECMO并发症的预防与处理,是每一位重症医学工作者的必修课。

ECMO技术简介与临床应用ECMO工作原理ECMO通过体外循环装置,将患者血液引出体外,经膜肺进行氧合和二氧化碳清除后,再输回体内,从而替代或辅助心肺功能。两种主要模式VV-ECMO(静脉-静脉):主要用于呼吸支持,适用于ARDS、重症肺炎等VA-ECMO(静脉-动脉):同时支持心肺功能,用于心源性休克、心脏骤停等新冠疫情推动ECMO应用COVID-19大流行期间,ECMO技术在救治危重症患者中发挥了关键作用,全球ECMO使用量激增,相关经验积累迅速丰富。

ECMO并发症的完整分类系统相关并发症膜肺或氧合器故障管路破裂或连接处漏血泵头故障气栓形成插管位置不当或脱落患者相关并发症出血(插管处、消化道、颅内等)血栓形成(膜肺、管路、患者体内)感染(血流感染、肺炎等)器官损伤(脑、肾、肝、肠道等)溶血、血小板减少

插管相关风险与精准防范1插管位置异常插管尖端位置不当可导致血流动力学异常、组织灌注不足,甚至引发心律失常。预防措施:术中使用床旁超声或X线引导,确保插管位置精确。2插管松脱与移位插管意外脱落或移位可在短时间内造成大量失血或严重气栓,危及生命。预防措施:使用可靠的固定装置,标记插管深度,定期检查固定情况。3患者躁动拔管意识状态不稳定的患者可能因躁动而自行拔管。预防措施:适度镇静,必要时使用约束带,加强床旁监护,确保管路安全。

出血与血栓的双重挑战40.2%ECMO患者并发症发生率超过四成的ECMO患者会经历出血或血栓事件,这是ECMO治疗中最常见且最危险的并发症ECMO患者面临着出血与血栓的矛盾困境:一方面需要抗凝防止管路血栓,另一方面过度抗凝又会引发严重出血。这种微妙的平衡需要精准把控。出血常见部位插管部位渗血或大出血消化道出血(应激性溃疡)颅内出血(尤其心肺复苏后患者)手术切口出血血栓形成部位膜肺内血栓(影响氧合效率)管路系统血栓深静脉血栓肺栓塞、脑栓塞精准监测指标ACT(活化凝血时间):140-180秒APTT(活化部分凝血酶时间):60-80秒抗Xa因子活性:0.3-0.7IU/mL血小板计数、纤维蛋白原水平

出血并发症的系统化处理策略01立即评估出血程度与部位快速判断出血量、出血速度及血流动力学影响,确定是否需要紧急外科干预02调整抗凝强度根据出血情况减少肝素用量或暂停抗凝,将ACT目标值降至140-150秒,密切监测凝血功能变化03局部止血与外科处理插管部位出血可采用局部压迫、缝合加固;消化道出血进行内镜止血;必要时外科手术探查04血液成分输注输注血小板(目标50×10?/L)、新鲜冰冻血浆、冷沉淀,补充纤维蛋白原(目标1.5-2.0g/L)05必要时更换ECMO装置如出血与ECMO装置问题相关(如插管位置不佳、管路破损),应考虑调整插管位置或更换装置

血栓并发症的监测与处理血栓形成的早期识别严密监测是预防血栓灾难性后果的关键。团队需要对以下信号保持高度警惕:膜肺跨膜压差突然升高(100mmHg提示血栓形成)氧合效率下降,氧合指数恶化管路内可见血栓或暗红色血液血浆游离血红蛋白升高提示溶