门诊患者院外药品使用责任书.docx

门诊患者院外药品使用责任书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________门诊病历号：___________身份证号：___________联系方式：___________（仅用于医疗随访，严格保密）

为规范门诊患者院外药品使用行为，明确医患双方在药品使用过程中的权利与责任，保障患者用药安全、有效，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，经医患双方充分沟通确认，达成以下药品使用责任条款：

一、药品使用基本原则确认

患者确认本次门诊开具的药品（详见处方笺）为治