妇产科腹腔镜下异位妊娠病灶清除术知情同意书.docx

妇产科腹腔镜下异位妊娠病灶清除术知情同意书

患者姓名：_________性别：女年龄：_________住院号：_________床号：_________

一、当前病情与诊断

您因“停经_________天，腹痛/阴道流血_________天”入院。经血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测（结果：_________IU/L）、经阴道超声检查（提示：宫腔内未探及孕囊，右侧/左侧附件区可见大小约_________cm混合性包块，内见/未见胎心搏动，盆腔积液深度_________cm），结合病史、体征及辅助检查，目前诊断为：异位妊娠（输卵管妊娠/卵巢妊娠/其他部位妊娠）。

异