儿童腹泻中医调理知情同意书.docx

儿童腹泻中医调理知情同意书

患儿姓名：___________性别：____年龄：____岁就诊日期：____年____月____日

家长（监护人）姓名：___________联系方式：___________

一、患儿当前病情评估

主诉：患儿近____日出现腹泻症状，表现为大便次数增多（每日____次），性状改变（稀水样/蛋花汤样/夹未消化食物/黏液便等），伴/不伴发热、呕吐、腹痛、食欲减退等症状。

现病史：详细记录腹泻起始时间、诱因（如饮食不当、受凉、感染接触史等）、大便频次及性状变化、伴随症状（如口渴、尿少、精神状态）、已采取的治疗措施（如口服药物、补液等）