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危重患者护理评估方法全面解析

第一章危重患者的定义与分类

什么是危重患者?危重患者是指生命体征不稳定、存在急性器官功能衰竭风险的特殊患者群体。他们的核心特征包括:存在生命威胁的高风险疾病状态,病情随时可能急剧恶化经过科学规范的治疗和护理干预有望实现功能恢复需要24小时不间断的密切监护和多器官系统支持排除临终期患者及晚期消耗性疾病无治疗价值者

危重患者的六大功能衰竭器官功能衰竭是危重患者的核心病理特征。识别和评估不同系统的衰竭表现,对于制定针对性护理方案至关重要。脑功能衰竭表现为意识障碍、昏迷状态、脑疝形成甚至脑死亡,是最危急的功能衰竭类型各种休克状态包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等,组织灌注严重不足呼吸功能衰竭I型表现为低氧血症,II型伴有二氧化碳潴留,危及生命心力衰竭急性左心衰导致肺水肿,慢性右心衰引起体循环淤血肝功能衰竭肝性脑病、急性肝坏死导致凝血功能障碍及代谢紊乱肾功能衰竭

常见危重症疾病分类循环系统危重症心脏骤停、急性冠脉综合征、恶性心律失常、主动脉夹层等呼吸系统危重症重症哮喘持续状态、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)神经系统危重症急性脑血管病(脑梗死、脑出血)、癫痫大发作持续状态、重症肌无力危象外科危重症多发性创伤、严重颅脑损伤、大面积烧伤、腹部脏器破裂妇产科危重症产后大出血、异位妊娠破裂、羊水栓塞、子痫前期重度其他危重症

重症监护环境现代ICU配备了先进的生命监测系统和支持设备,护理人员在这里实施24小时不间断的专业监护,通过多参数监测仪实时追踪患者的生命体征变化,及时发现病情波动并采取相应干预措施,为危重患者的生命安全提供坚实保障。

第二章护理评估的关键指标与方法系统化的护理评估是危重患者管理的核心。本章将详细介绍生命体征监测的八大核心指标、各类监测技术的应用要点,以及如何通过多维度评估建立完整的患者健康状况图谱,为临床决策提供可靠依据。

生命体征监测的核心八征危重患者的生命体征监测不仅仅局限于传统的体温、脉搏、呼吸、血压四大体征,还需要扩展到神志、瞳孔、尿量和皮肤黏膜的观察,形成完整的八征评估体系。体温(T)反映机体代谢状态及感染情况脉搏(P)评估心脏功能及循环状态呼吸(R)监测呼吸功能及氧合状态血压(BP)判断循环灌注及休克风险神志(C)评估中枢神经系统功能瞳孔(A)反映颅内压及脑干功能尿量(U)监测肾功能及组织灌注皮肤黏膜(S)观察循环及氧合状况

体温与脉搏的评估要点体温异常的临床意义体温是反映机体代谢和感染状态的重要指标。发热通常提示存在感染、炎症反应或组织坏死,而低体温则可能预示着循环衰竭、代谢功能严重障碍或濒死状态。高热(39°C):严重感染、中枢性发热低热(37.5-38°C):慢性感染、吸收热低体温(35°C):休克、甲减、濒死状态脉搏异常的识别脉搏的频率、节律和强度变化能够敏感反映心脏功能和循环状态。护理人员需要准确测量并识别异常脉搏类型。心动过速(100次/分):休克、发热、心衰心动过缓(60次/分):心脏传导阻滞、颅内压增高脉搏短绌:心房颤动的特征性表现脉搏细弱:提示心输出量降低、休克

呼吸监测与异常识别呼吸频率异常正常成人呼吸频率为12-20次/分。频率30次/分或8次/分均为危险信号,需立即评估原因并干预呼吸节律改变潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸等异常节律提示中枢神经系统病变或代谢性疾病呼吸深度评估浅快呼吸见于限制性通气障碍,深大呼吸(Kussmaul呼吸)见于代谢性酸中毒血氧饱和度监测SpO2低于90%提示存在低氧血症风险,需警惕呼吸衰竭,及时给予氧疗支持呼吸音异常喘鸣音、呼噜音、痰鸣音等异常呼吸声音提示气道梗阻或分泌物潴留

血压与循环状态评估判断休克评估灌注测量血压血压监测是评估循环功能最直接的指标,但单纯依靠血压数值不足以全面判断患者的循环状态。血压异常的临床意义收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于65mmHg时,提示存在休克风险,组织灌注可能不足。高血压危象则可能导致靶器官损害。组织灌注评估指标末梢循环:皮肤温度、湿度、颜色毛细血管再充盈时间2秒提示灌注不足尿量0.5ml/kg/h提示肾灌注不足乳酸水平升高反映组织缺氧

神志与瞳孔变化的临床意义意识状态和瞳孔改变是评估中枢神经系统功能最敏感的指标,对于早期发现颅内病变具有重要价值。格拉斯哥昏迷评分(GCS)GCS是国际公认的意识状态评估工具,通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度进行评分。轻度意识障碍:13-15分中度意识障碍:9-12分重度意识障碍:3-8分GCS≤8分需考虑气管插管保护气道瞳孔观察要点瞳孔的大小、形状、对光反射及两侧对称性能够反映颅内压变化和脑干功能状态。双侧瞳孔散大:脑疝、脑死亡、药物中毒针尖样瞳孔:有机磷中毒、脑桥病变一侧瞳孔散大:同侧颅内占位、脑疝对光反射消失:严重脑损伤的征象