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董监高股东任职投资关联关系情况调查函

致：[被调查对象姓名/名称]先生/女士/单位：

为保障公司规范运作、维护公司及全体股东合法权益，确保信息披露的真实、准确、完整，根据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国证券法》及公司章程等相关规定，我司（以下简称“公司”）需对您/贵单位的任职、投资及关联关系情况进行必要核查。

此项调查旨在全面了解您/贵单位与公司及其他关联方之间可能存在的利益关系，以评估潜在的利益冲突，防范同业竞争，确保公司治理的合规性与独立性。请您/贵单位本着诚实信用原则，认真、如实、完整地填写本函所列各项内容，并提供相关证明材料（如有）。您/贵单位提供的所有信息将被严格保密，仅用于公司内部治理及必要的信息披露之目的。

请协助提供以下信息：

一、基本信息确认

1.姓名/名称：_________________________（如为单位，请填写全称及统一社会信用代码）

2.身份证号/登记注册号：_________________________

3.通讯地址：_________________________

4.联系电话：_________________________

5.电子邮箱：_________________________

二、在本公司任职及持股情况

1.您/贵单位在本公司担任的职务（如有）：_________________________，任职起始日期：_________________________。

2.您/贵单位（及/或通过配偶、父母、子女、兄弟姐妹等近亲属，或其他关联方）直接或间接持有本公司股份的情况：

*持股数量：_________________________

*持股比例：_________________________

*股份性质（如流通股、限售股等）：_________________________

*持股变动情况（最近一年内，如有）：_________________________

三、对外投资情况

请详细列明您/贵单位（及/或通过配偶、父母、子女、兄弟姐妹等近亲属，或其他关联方）直接或间接投资（包括但不限于控股、参股）的所有企业或其他经济组织（无论境内外，无论投资比例大小）：

1.企业/组织名称：_________________________

*统一社会信用代码/注册号：_________________________

*注册资本：_________________________

*注册地址：_________________________

*主营业务：_________________________

*您/贵单位的投资比例（直接及间接）：_________________________

*投资金额：_________________________

*投资起始日期：_________________________

*您/贵单位在该企业/组织中是否担任职务：_________________________（如有，请列明具体职务）

2.（可根据实际情况增减此项）企业/组织名称：_________________________

*（同上信息项）

四、对外任职情况

请详细列明您/贵单位（及/或通过配偶、父母、子女、兄弟姐妹等近亲属，或其他关联方）在本公司以外的其他企业、事业单位、社会团体或其他组织担任董事、监事、高级管理人员、合伙人、关键岗位人员或其他重要职务的情况（无论是否获取报酬）：

1.任职单位名称：_________________________

*单位性质（企业/事业/社团等）：_________________________

*担任职务：_________________________

*任职起始日期：_________________________

*主要工作职责：_________________________

*该单位主营业务：_________________________

2.（可根据实际情况增减此项）任职单位名称：_________________________

*（同上信息项）

五、关联关系情况

1.请列出您/贵单位的近亲属（包括配偶、父母、配偶的父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等）的姓名、与您的关系，以及他们是否在本公司或本公司的关联企业任职、持股或有其他重大利益往来。

2.除前述已披露信息外，您/贵单位是否与本公司其他董事、监事、高级管理人员、核心技术人员、持有本公司5%以上股份的股东、实际控制人存在其他关联