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急性肾衰竭的透析治疗技术

第一章

急性肾衰竭(AKI)概述

什么是急性肾衰竭?

急性肾衰竭是指肾脏功能在短时间内突然下降,导致机体无法有效清除代谢废物和多余液体。这是重症医学中最常见且最危险的并发症之一。

在重症监护室中,超过50%的危重患者会出现不同程度的急性肾损伤。及时识别和治疗对于挽救患者生命至关重要。

主要病因

急性肾衰竭的临床表现与诊断

典型症状

尿量明显减少(少尿或无尿)

全身水肿,特别是面部和下肢

恶心呕吐、食欲不振

意识障碍、嗜睡或烦躁

呼吸困难

实验室异常

血清肌酐快速升高

血尿素氮显著增高

高钾血症(危及生命)

代谢性酸中毒

贫血和凝血功能障碍

诊断标准

根据KDIGO临床实践指南,AKI分为三个阶段:

急性肾衰竭的病理机制

第二章

肾脏替代治疗(RRT)概述

什么是肾脏替代治疗?

肾脏替代治疗(RenalReplacementTherapy,RRT)是一组用于替代衰竭肾脏功能的医疗技术。当肾脏无法维持机体正常代谢时,RRT可以人工清除血液中的毒素和多余水分,维持患者生命。

治疗目标

清除尿素、肌酐等代谢废物

调节水电解质平衡

纠正酸碱失衡

移除多余体液

为肾功能恢复争取时间

1

评估患者病情

生命体征、实验室指标

2

确定治疗适应症

代谢紊乱、容量超负荷

3

选择治疗模式

IHD、CRRT或其他

4

持续监测调整

RRT的主要类型

间歇性血液透析(IHD)

最传统的透析方式,每次治疗3-5小时,适合血流动力学稳定的患者。效率高,但对循环系统负担较大。

连续性肾脏替代治疗(CRRT)

24小时持续缓慢治疗,是危重患者的首选。对血流动力学影响小,清除效果稳定。

血液透析滤过(HDF)

结合透析和滤过的优势,能更好地清除中大分子毒素,改善患者长期预后。

腹膜透析(PD)

第三章

血液透析技术详解

工作原理

血液透析利用半透膜的弥散原理,让血液和透析液在膜的两侧流动。血液中的小分子废物(尿素、肌酐、钾离子等)会沿着浓度梯度穿过膜孔,进入透析液中被带走。

透析器结构

现代透析器采用中空纤维膜设计,数千根细如发丝的纤维管束成一束。血液在纤维内流动,透析液在纤维外反向流动,确保最大的交换效率。

血管通路选择

动静脉瘘:长期透析的金标准,需手术建立

人工血管:瘘管不适用时的替代方案

中心静脉导管:急诊快速通路,临时使用

净化回输

废物滤除

进入透析器

血液引出

血液透析的操作流程

血液引出

通过血管通路将血液引出体外,流速通常为200-400ml/min

透析器过滤

血液在透析器内与透析液交换,清除废物和多余水分

净化回输

经过净化的血液通过静脉端回输到患者体内

血液透析的适应症与禁忌症

主要适应症

严重高钾血症(K⁺6.5mmol/L),危及心脏功能

严重代谢性酸中毒(pH7.1)

液体超负荷导致肺水肿

尿毒症脑病或心包炎

药物或毒物中毒需紧急清除

血尿素氮30mmol/L伴临床症状

相对禁忌症

血流动力学极度不稳定,需大剂量血管活性药物维持

严重出血倾向或活动性出血

颅内高压或近期颅脑手术

无法建立有效血管通路

第四章

连续性肾脏替代治疗(CRRT)

危重患者的守护神

CRRT是一种24小时持续缓慢进行的肾脏替代治疗,特别适合血流动力学不稳定的危重患者。与传统血液透析相比,CRRT就像是涓涓细流而非急流冲刷,对循环系统的冲击更小,能够更温和地调节患者的内环境。

CVVH

连续静-静脉血液滤过,主要通过对流清除毒素

CVVHD

连续静-静脉血液透析,主要通过弥散清除毒素

CVVHDF

结合透析和滤过,清除效果最佳,临床最常用

CRRT的优势与挑战

显著优势

血流动力学稳定

缓慢持续的液体清除,避免血压骤降,减少低血压发生率达60%以上

代谢控制精确

24小时连续治疗,维持稳定的内环境,避免代谢废物的大幅波动

营养支持便利

持续清除使得可以给予充足的营养补充,不必担心容量超负荷

适用范围广

可治疗多器官功能衰竭、脓毒症、ARDS等复杂危重症

面临挑战

设备复杂:需要专用CRRT机器,操作复杂,对医护人员技术要求高

成本高昂:滤器、置换液等耗材费用显著高于常规透析

护理强度大:需要ICU专业护理团队24小时监护

滤器寿命:频繁凝血导致滤器堵塞,需要更换,增加费用和工作量

抗凝管理:平衡抗凝效果与出血风险是技术难点

尽管面临诸多挑战,CRRT仍是重症AKI患者不可或缺的救命技术。

CRRT抗凝策略

抗凝是CRRT成功的关键。传统的全身肝素抗凝虽然简便,但出血风险高,还可能引发肝素诱导的血小板减少症(HIT)。近年来,局部枸橼酸抗凝(RCA)逐渐成为首选方案,它仅在体外管路中抗凝,进入体内后被代谢失活,既保证了滤器寿命,又大幅降低了出血风险。最新国际指南强烈推荐RCA作为CRRT的首选抗凝策略。

第五章

血液透析滤过