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2026年自费疫苗自愿接种同意书

合同编号：__________

2026年自费疫苗自愿接种同意书

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确自费疫苗自愿接种服务中，服务提供方（以下简称“甲方”）与接受服务方（以下简称“乙方”）之间的权利与义务，确保乙方在充分了解相关风险与益处的基础上，自愿选择并接受自费疫苗接种服务。

第二条适用范围

本合同适用于甲方提供的、非国家免疫规划范围内的自费疫苗，包括但不限于流感疫苗、肺炎球菌疫苗、HPV疫苗等。接种程序、疫苗种类及接种次数由甲方根据乙方健康状况及实际需求推荐，但最终决定权在于乙方。

第三条法律依据

本合同的订立与履行，应严格遵守《中华人民共和国疫苗管理法》、《中华人民共和国合同法》及国家相关卫生法律法规的规定。任何一方违反本合同约定，应承担相应的法律责任。

第二章甲方的权利与义务

第四条甲方的权利

1.甲方有权要求乙方提供真实的健康状况信息，包括既往病史、过敏史、正在服用的药物等，以评估接种风险。

2.甲方有权根据乙方的健康状况及接种需求，推荐合适的疫苗种类及接种程序。

3.甲方有权拒绝为不符合接种条件或存在接种禁忌的乙方提供接种服务。

第五条甲方的义务

1.甲方应具备合法的疫苗经营资质，确保所提供疫苗来源合法、质量可靠、效期充足。

2.甲方应配备专业的医护人员进行疫苗接种操作，并严格遵守接种流程及操作规范。

3.甲方应在接种前向乙方充分告知疫苗相关信息，包括疫苗成分、接种禁忌、可能出现的adversereactions（不良反应）及应对措施等。

4.甲方应为乙方提供舒适的接种环境，并配备必要的急救设备与药品。

5.甲方应妥善保管乙方的接种记录，并按规定进行存档。

第三章乙方的权利与义务

第六条乙方的权利

1.乙方有权了解所接种疫苗的详细信息，包括疫苗名称、生产批号、储存条件、接种部位、接种途径等。

2.乙方有权要求甲方提供专业的健康咨询，包括接种风险评估、接种前后注意事项等。

3.乙方有权在接种前随时撤回接种意愿，甲方应予以尊重并退还已支付的费用。

4.乙方有权在接种过程中及接种后，获得甲方的必要关怀与帮助。

第七条乙方的义务

1.乙方应如实告知甲方自身的健康状况信息，包括但不限于既往病史、过敏史、慢性疾病史、正在服用的药物等，并配合甲方进行必要的健康评估。

2.乙方应仔细阅读并理解本合同内容，确认已充分了解接种风险与益处，并在自愿原则下签署本合同。

3.乙方应按照甲方推荐或自身需求，选择合适的疫苗种类及接种程序，并按时完成接种。

4.乙方应遵守甲方的接种流程及操作规范，配合医护人员进行接种操作。

5.乙方应留意接种后的身体反应，如出现异常情况应及时向甲方报告，并按甲方指导进行处理。

第四章接种服务内容

第八条疫苗种类

甲方提供的自费疫苗种类包括但不限于：

1.流感疫苗；

2.肺炎球菌疫苗；

3.人乳头瘤病毒（HPV）疫苗；

4.乙肝疫苗；

5.轮状病毒疫苗；

6.其他经国家药品监督管理部门批准上市的自费疫苗。

第九条接种程序

1.甲方应根据乙方的健康状况及接种需求，制定合理的接种程序，包括接种部位、接种途径、接种次数、接种间隔等。

2.乙方应按照甲方制定的接种程序完成接种，如有特殊情况需调整接种程序，应与甲方协商一致。

3.甲方应确保接种过程安全、规范，并符合国家相关卫生标准。

第五章费用与支付

第十条费用构成

接种费用包括疫苗费用、接种服务费、接种耗材费等。具体费用标准由甲方根据疫苗种类、接种程序及市场行情确定，并在接种前向乙方明示。

第十一条支付方式

乙方应按照甲方规定的费用标准，选择以下一种或多种方式支付接种费用：

1.现金支付；

2.银行转账；

3.支付宝、微信支付等电子支付方式。

第十二条退款规则

1.乙方在接种前撤回接种意愿，甲方应全额退还乙方已支付的费用。

2.乙方在接种过程中因自身原因中途退出，甲方应按照实际接种剂量比例退还相应费用。

3.乙方在接种后出现严重不良反应，经医疗机构确诊与接种有直接因果关系，甲方应根据医疗机构诊断证明及相关规定，承担相应的赔偿责任，并退还部分或全部接种费用。

第六章免责与责任

第十三条免责条款

1.甲方已尽到告知义务，乙方因未如实告知健康状况信息或未遵循接种注意事项导致的不良后果，甲方不承担赔偿责任。

2.疫苗本身存在质量问题导致不良反应，由疫苗生产单位承担责任，甲方应协助乙方进行维权。

3.乙方在接种后自行服用药物或其他不当行为导致的不良后果，甲方不承担责任。

第十四条责任承担

1.甲方如因操作不当、疫苗质量不合格、未尽告知义务等原因导致乙方出现不良反应，应依法承担相应的赔偿责