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羊水栓塞妇女护理实践指南(2025年版)

一、羊水栓塞（AFE）的核心特征与护理定位

羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism,AFE）是妊娠期及分娩后突发的、以低氧血症、低血压、凝血功能障碍为核心表现的急危重症，虽发病率仅为（1.9-7.7）/10万次分娩，但死亡率高达19%-86%。护理实践需贯穿“早期识别-快速响应-多器官支持-全程监测-心理干预”全周期，以降低急性期死亡率、减少远期并发症为目标，强调护士在多学科团队中的“前哨观察”“精准执行”“动态评估”三大核心职能。

二、急救期护理（症状出现后0-2小时）

（一）快速识别与预警

AFE临床表现缺乏特异性，早期易被误判为肺栓塞、过敏反应或子痫前期，护理观察需聚焦“三联征”：

1.呼吸循环衰竭：突发呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）、发绀、血氧饱和度（SpO?）＜90%（吸空气时）；或血压骤降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40%）、心率＞120次/分伴心律失常。

2.凝血功能障碍：无明显创伤的阴道出血不凝（血液静置15分钟不凝固）、切口渗血、黏膜出血（鼻出血、牙龈出血）、皮下瘀斑。

3.神经系统症状：烦躁、意识模糊或昏迷（格拉斯哥昏迷评分＜13分）。

关键行动：发现上述任一表现，立即启动“AFE急救流程”（建议各机构制定标准化核查表），5分钟内完成：①呼叫产科、麻醉科、重症医学科（ICU）、输血科急会诊；②连接多参数监护仪（持续监测SpO?、心率、血压、呼吸频率、中心静脉压）；③开放2条以上静脉通路（18G以上留置针，一条用于扩容/血管活性药物，一条用于输血/凝血因子）；④采集急查标本（血常规、凝血四项、D-二聚体、纤维蛋白原、血气分析、心肌酶谱）。

（二）气道与氧合管理

AFE早期低氧血症是导致多器官损伤的核心因素，需在3分钟内完成：

-氧疗选择：SpO?＜90%时，立即给予高流量鼻导管吸氧（流量50-60L/min，氧浓度100%）；若SpO?仍＜90%或呼吸频率＞35次/分，立即行无创正压通气（NIPPV，参数：吸气压力10-15cmH?O，呼气压力5-8cmH?O）；若意识障碍或无创通气30分钟无效，迅速配合气管插管（建议使用可视喉镜，减少插管时间），目标维持动脉血氧分压（PaO?）＞60mmHg、动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35-45mmHg。

-体位调整：取头高15°-30°、下肢抬高15°的“休克体位”，若为剖宫产术后未拔管患者，左侧倾斜15°以减少子宫对下腔静脉的压迫。

（三）循环支持与容量管理

低血压是AFE早期死亡的主因，需在15分钟内完成初始液体复苏：

-液体选择：首剂快速输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水）500-1000ml（15-20ml/kg），若血压仍低，联合胶体液（羟乙基淀粉或白蛋白）250-500ml；避免单纯大量晶体液导致的组织水肿（尤其肺、脑）。

-血管活性药物：去甲肾上腺素为一线药物（起始剂量0.05-0.1μg/kg/min），目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；若合并心功能不全（中心静脉压＞12cmH?O、尿量＜0.5ml/kg/h），加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）改善心肌收缩力。

-监测指标：每15分钟记录血压、心率、尿量（留置导尿，目标尿量≥0.5ml/kg/h）；每30分钟评估中心静脉压（CVP，目标8-12cmH?O）、乳酸（目标＜2mmol/L），指导液体复苏终点。

（四）凝血功能障碍干预

AFE相关凝血功能障碍（AFE-DIC）以消耗性凝血因子减少、纤溶亢进为特征，护理需配合：

-成分输血：纤维蛋白原＜1.5g/L时，输注冷沉淀（10-15U/次）；血小板＜50×10?/L或有活动性出血时，输注单采血小板（1个治疗量）；凝血酶原时间（PT）/活化部分凝血活酶时间（APTT）延长＞1.5倍时，输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）。

-抗纤溶药物：明确纤溶亢进（D-二聚体＞10μg/ml、纤维蛋白降解产物＞40μg/ml）时，给予氨甲环酸（首剂1g静脉注射，之后1g维持12小时），避免早期使用加重微血栓。

-观察重点：每30分钟检查穿刺点、切口、阴道出血量（称重法：1g≈1ml），记录瘀斑进展；避免肌肉注射（防止深部血肿），静脉穿刺后按压5分钟以上。

三、稳定期护理（症状出现后2-72小时）

（一）器官功能维护

1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）管理：已气管插管患者采用肺保护性通气（潮气量6-8ml/kg，平台压＜30cmH?O），呼气末正压（PEEP）8-12cmH?O；每日评估脱机指征（自主呼吸试验成功、SpO?≥92%FiO