羊水栓塞急诊救治指南.docxVIP

羊水栓塞急诊救治指南

羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism,AFE）是产科最危急的并发症之一，起病急骤、病情进展迅猛，死亡率高达60%-80%。其核心病理机制为羊水中的有形成分（如胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环后，触发一系列级联反应，包括过敏样反应、炎症风暴、凝血功能障碍及肺血管痉挛，最终导致呼吸循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）及多器官功能衰竭。急诊救治需以“快速识别、多学科协作、分阶段干预”为原则，重点围绕呼吸循环支持、凝血功能调控及产科处理三大核心环节展开。以下从关键救治步骤、具体操作要点及注意事项进行详细阐述。

一、快速识别与诊断：抓住“黄金10分钟”

AFE的典型临床表现为“三联征”：突发呼吸循环衰竭（占85%）、凝血功能障碍（占70%）、意识改变（占50%），但约20%病例以非典型症状起病（如寒战、呛咳、胸痛、血压骤降但无明显呼吸困难），易被误诊为过敏反应或失血性休克。识别要点如下：

1.时间窗特征

90%以上病例发生于分娩过程中（尤其破膜后30分钟内），10%发生于产后2小时内，少数可见于中孕引产、剖宫产术中（胎儿娩出后5分钟内高发）或羊膜腔穿刺等操作后。

2.症状分级评估

-前驱期（1-2分钟）：产妇突然出现烦躁、呛咳、胸闷、呼吸困难、皮肤瘙痒或发绀，部分伴寒战、恶心；

-呼吸循环衰竭期（2-5分钟）：呼吸频率＞30次/分，SpO2＜90%且吸氧不缓解，血压骤降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40%），心率＞120次/分或严重心动过缓，听诊双肺湿啰音或哮鸣音；

-凝血功能障碍期（5-15分钟）：阴道出血不凝（血液静置15分钟不凝固）、切口渗血、黏膜出血（鼻出血、牙龈出血），实验室检查提示血小板＜100×10?/L、纤维蛋白原＜1.5g/L、D-二聚体显著升高（＞5μg/mL）；

-多器官衰竭期（＞15分钟）：少尿（尿量＜0.5mL/kg/h）、血肌酐升高、意识障碍（GCS评分＜13分）、肝功能异常（ALT/AST＞正常值2倍）。

3.排除性诊断

需与肺血栓栓塞（D-二聚体升高但纤维蛋白原多正常，CTPA可见充盈缺损）、过敏性休克（有明确过敏原接触史，无凝血功能障碍）、失血性休克（出血量与休克程度一致，早期无凝血异常）等鉴别。

关键操作：一旦怀疑AFE，立即启动“AFE急救流程”，10分钟内完成以下操作：①呼叫多学科团队（产科、麻醉科、ICU、输血科、新生儿科）；②建立2条以上静脉通路（18G以上留置针）；③采集血样（血常规、凝血功能、D-二聚体、血气分析、心肌酶谱）；④持续心电监护（监测SpO2、血压、心率、中心静脉压）；⑤准备急救药品（肾上腺素、去甲肾上腺素、氨甲环酸、凝血因子）及设备（呼吸机、输血加温仪、床旁超声）。

二、呼吸循环支持：维持生命体征的核心

AFE早期死亡主要原因为急性右心衰竭和低氧血症，需优先保障氧供及循环稳定。

1.氧疗与通气管理

-目标：维持SpO2≥95%，动脉血氧分压（PaO2）≥80mmHg。

-操作要点：

-鼻导管/面罩吸氧无效（SpO2＜90%）时，立即气管插管机械通气，选择容量控制模式，潮气量6-8mL/kg（避免过度通气加重肺损伤），PEEP5-10cmH?O（改善氧合及肺顺应性）；

-若存在严重低氧血症（PaO2＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg），考虑俯卧位通气或ECMO（体外膜肺氧合）支持（建议动脉血乳酸＞4mmol/L或pH＜7.2时启动）。

2.循环支持与心功能保护

-液体复苏：遵循“限制性补液”原则，避免加重肺水腫。初始予晶体液（乳酸林格液）500mL快速输注（10-15分钟内），后续根据中心静脉压（CVP，目标8-12cmH?O）、尿量（＞0.5mL/kg/h）调整，24小时总入量控制在3000mL以内；

-血管活性药物：

-血压＜90/60mmHg时，首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；

-合并心功能不全（超声提示右室扩大、射血分数＜40%）时，加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或磷酸二酯酶抑制剂（米力农0.375-0.75μg/kg/min）；

-心跳骤停时，立即心肺复苏（CPR），肾上腺素1mg静推（每3-5分钟重复），同时准备除颤（若为室颤/无脉室速）；

-心肌保护：静脉输注磷酸肌酸钠（1-2g/次，每日2次）或左卡尼汀（3g/d），监测肌钙蛋白I（cTnI）变化（升高提示心肌损伤）。

三、凝血功能调控：阻断DIC的关键

AFE引发的凝血功能