医疗质量与安全管理考核标准工作质量考核评分标准.docxVIP

一、总则

为全面提升医疗服务内涵，保障患者安全，规范医疗行为，强化医疗机构内部管理，特制定本医疗质量与安全管理考核标准（以下简称“标准”）。本标准旨在通过系统化、常态化的考核评估，推动医疗质量与安全管理的持续改进，促进医疗机构实现高质量发展。考核工作应坚持客观公正、科学严谨、突出重点、注重实效、激励先进、鞭策后进的原则，确保考核结果的真实性与权威性，为医疗机构管理决策提供可靠依据。

二、考核内容与评分标准

（一）组织领导与体系建设（标准分：15分）

1.组织架构与职责（5分）

*考核内容与评分标准：医疗机构是否建立健全院、科两级医疗质量与安全管理组织架构，明确各级各类人员职责分工。

*评分细则：

*未建立院级或科级质量管理组织，扣3分；组织架构不清晰，扣1-2分。

*主要负责人未直接分管医疗质量与安全工作，扣2分。

*质量管理部门（或指定部门）职责不明确，未能有效履行协调、监督、考核职能，扣1-2分。

2.制度建设与落实（5分）

*考核内容与评分标准：是否根据国家法律法规及行业规范，结合本院实际，制定完善的医疗质量与安全管理相关制度、岗位职责及操作流程，并确保有效落实。

*评分细则：

*核心管理制度（如十八项核心制度）缺失或与现行法规不符，每项扣1分，扣完为止。

*制度未及时修订更新，与临床实践脱节，扣1-2分。

*未将制度培训纳入常态化学习计划，或培训记录不完整，扣1分。

3.质量管理计划与实施（5分）

*考核内容与评分标准：是否制定年度医疗质量与安全管理工作计划，明确目标、任务、措施和时间节点，并组织实施与监控。

*评分细则：

*未制定年度计划或计划缺乏针对性、可操作性，扣2分。

*计划未有效实施，无阶段性总结与分析，扣1-2分。

*未将质量管理指标分解到科室及相关岗位，扣1分。

（二）核心制度执行（标准分：25分）

1.医疗核心制度执行情况（15分）

*考核内容与评分标准：重点考核首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度等核心制度的执行落实情况。

*评分细则：

*随机抽查运行病历、终末病历及相关记录，发现一项核心制度未严格执行或记录不规范，扣1-3分。例如，三级查房记录不及时、不规范，或缺席；疑难病例未按时讨论或讨论记录不完整；手术安全核查未严格执行等。

*因核心制度执行不力导致不良事件或医疗纠纷，视情节轻重，扣3-5分。

2.诊疗规范与指南应用（10分）

*考核内容与评分标准：医务人员是否严格遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准等，规范医疗行为。

*评分细则：

*抽查病历，发现无指征检查、过度治疗、用药不规范等不符合诊疗规范的行为，每例扣1-2分。

*未及时更新并组织学习相关专业的最新诊疗指南与规范，扣2分。

*对超说明书用药等特殊情况未履行规范审批流程，扣2分。

（三）医疗质量持续改进（标准分：20分）

1.质量指标监测与分析（8分）

*考核内容与评分标准：是否建立健全医疗质量关键指标监测体系，定期收集、分析、反馈数据，并用于指导质量改进。

*评分细则：

*未建立关键质量指标监测体系或监测指标不全，扣3分。

*未定期（如每月、每季度）对监测数据进行分析、通报，扣2-3分。

*监测数据与实际不符，存在造假或瞒报，本项不得分。

2.PDCA循环应用与改进项目（7分）

*考核内容与评分标准：是否积极开展质量改进项目（如QC小组活动、临床路径管理、单病种质量控制等），有效运用PDCA等质量管理工具解决实际问题。

*评分细则：

*未按要求开展临床路径或单病种质量管理，扣2分。

*科室年度无质量改进项目或改进项目未有效实施，扣2-3分。

*改进项目有成果但未形成长效机制或未推广应用，扣1-2分。

3.临床路径与单病种管理（5分）

*考核内容与评分标准：临床路径入组率、完成率、变异率控制情况，单病种质量指标达标情况。

*评分细则：

*临床路径管理病种数量未达到要求，或入组率、完成率低于标准，扣1-2分。

*单病种质量指标（如平均住院日、次均费用、并发症发生率等）未达标，每项扣1分。

（四）患者安全保障（标准分：20分）

1.患者身份识别与沟通（5分）

*考核内容与评分标准：严格执行患者身份识别制度，加强医患沟通，履行告知义务，尊重患者知情权与选择权。

*评分细则：

*未严格执行查对制度，发生患者身份识别错误隐患或事件，扣2-3分。

*重要检查、治疗、