医疗机构依法执业自查报告2024.docxVIP

前言

为切实履行医疗机构依法执业主体责任，规范医疗服务行为，保障医疗质量与患者安全，提升医疗服务水平，我院（或本单位）根据国家及地方卫生健康行政部门关于医疗机构依法执业管理的相关法律法规及年度工作要求，于本年度组织开展了全面、深入的依法执业自查工作。本报告旨在总结本次自查的组织情况、主要内容、发现的问题、整改措施及未来工作规划，以期持续改进，确保医疗机构在法治轨道上健康运行。

一、自查组织与实施

（一）组织领导

本院高度重视依法执业自查工作，成立了由主要负责人任组长，分管医疗、护理、院感、后勤等工作的院领导任副组长，医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、财务科、人事科等相关科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室于医务科，负责自查工作的统筹协调、计划制定、组织实施、资料汇总及报告撰写。

（二）自查范围

本次自查范围涵盖本院所有执业科室及相关职能部门，包括但不限于临床科室、医技科室、行政后勤部门等。自查内容涉及机构资质、人员资质、医疗技术应用、药品和医疗器械管理、医疗质量安全、传染病防治、医院感染控制、医疗广告与信息发布、医疗收费、患者隐私保护等依法执业的各个方面。

（三）自查方法

本次自查工作采取了科室自查与院内抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、问题梳理与原因分析相结合的方式。各科室首先对照相关法律法规及本院规章制度进行全面自查自纠，并提交自查报告。自查工作领导小组在此基础上，组织相关职能部门对重点科室、重点环节进行了抽查复核，确保自查工作的全面性、客观性和准确性。

二、依法执业基本情况

（一）机构资质管理

本院持有有效的《医疗机构执业许可证》，并按规定进行了校验。执业地址、诊疗科目等均与许可证登记事项一致，未发现超范围执业情况。院内科室设置及命名符合国家相关规定，未使用未经批准的医疗机构名称或科室名称。

（二）人员资质与执业行为管理

1.医师管理：本院医师均持有有效的《医师执业证书》，并按规定进行了注册和变更，执业范围与注册范围相符。定期组织医师参加继续医学教育，确保其专业技术能力与执业要求相适应。未发现无证行医、超范围行医、伪造或变造医师资质等违法行为。

2.护士管理：护士均持有有效的《护士执业证书》并依法注册。严格执行护士执业规范，未发现非卫生技术人员从事护理专业技术工作的情况。

3.其他卫生技术人员管理：检验、影像、药剂等其他卫生技术人员均具备相应的专业技术资格和执业资质，持证上岗，岗位设置与人员资质匹配。

4.执业行为规范：定期组织全员学习《执业医师法》、《医疗机构从业人员行为规范》等法律法规和职业道德规范，强调医疗文书书写的规范性、医疗告知的充分性以及保护患者隐私的重要性。

（三）医疗技术临床应用管理

严格遵守医疗技术临床应用管理相关规定，对本院开展的医疗技术进行了梳理和分类管理。高风险医疗技术按照规定进行了备案或审批，并建立了相应的质量控制和安全保障制度。定期对医疗技术临床应用情况进行评估，确保技术应用的安全性和有效性。

（四）药品和医疗器械管理

1.药品管理：严格执行药品采购、验收、储存、养护、调配等环节的管理制度。药品采购渠道规范，均从具有合法资质的药品经营企业购进。特殊药品（如麻醉药品、精神药品等）的管理严格遵守国家有关规定，账物相符，流向清晰。

2.医疗器械管理：医疗器械的采购、验收、使用、维护和报废等环节均有章可循。所使用的医疗器械均为合格产品，具有有效的注册证或许可证。对大型医疗设备的使用人员进行了岗前培训和授权。

（五）医疗质量与安全管理

1.核心制度落实：严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等医疗核心制度，定期开展核心制度落实情况的督查与反馈。

2.医疗文书管理：加强病历质量管理，规范病历书写，定期组织病历质量检查与点评，对发现的问题及时通报并督促整改。

3.医疗安全（不良）事件报告与处理：建立健全医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励主动报告，对发生的医疗安全事件进行调查、分析，总结经验教训，持续改进医疗质量。

（六）传染病防治与医院感染管理

1.传染病防治：严格执行传染病防治法及其实施办法，建立健全传染病疫情报告制度，规范疫情报告流程。加强发热门诊、肠道门诊等重点科室的建设和管理。

2.医院感染管理：成立院感管理委员会，配备专职院感管理人员。定期开展院感知识培训，加强对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）的院感监测与控制，有效预防和控制医院感染暴发。

3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》等规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存，交由有资质的单位进行集中处置，确保医疗废物管理全程规范、