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儿童龋齿治疗知情同意书.docx

儿童龋齿治疗知情同意书.docx

    儿童龋齿治疗知情同意书

    一、患儿基本信息确认

    患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

    监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系方式：__________

    （注：请监护人核对以上信息无误后继续阅读本知情同意书。）

    二、患儿当前口腔状况评估

    经临床检查及影像学辅助诊断（如X线片），患儿目前口腔情况如下（根据实际情况勾选或填写）：

    □乳牙列（年龄≤12岁）：全口共____颗乳牙，其中患龋牙位：__________（例：左上乳4、右下乳5），龋损程度分别

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