中西医助理诊断学基础：病历书写与诊断方法.pdfVIP

第七单元与诊断方法

书写的格式和内容

门诊

1）门诊首页要逐项填写，要注明科别，错误或遗漏应予更正及补充。

2）每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

3）初诊的书写要注意以下事项：

①重点为主诉、现病史，而对既往史、史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

②系统体格检查（一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对的阳性

体征及有关的体征，应重点记载。对专科情况，应详细记载。

③辅助检查

④结合病史、体检、辅助检查，提出初步诊断。

⑤处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活，休息方式及期限，

预约诊疗日期及随访要求等。

4）复诊重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征

及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

5）每次记录医师均需签署全名。

住院

书写完整的住院应在24小时内完成。

1.主要内容包括以下几个方面：

1）一般情况，如、、、、民族、职业、住址（工作单位）、出生地、入院日期、记

录日期、病史陈述者、可靠程度。

2）病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、史、史、史。

3）体格检查

4）及其他检查

5）

6）初步诊断

7）记录者签名

2.入院记录内容同住院，但重点要突出，更简要。

3.病程记录

4.会诊记录

5.转科记录

6.

7.记录

确立诊断的步骤及原则

1）研究，搜集临床资料。正确诊断于周密的研究。包括询问病史、体格检查、及

其他检查等，了解和搜料，并做到、全面、系统。

2）分析整理，得出初步诊断。在分析、判断和推理过程中必须注意：现象与本质、局部与整体、共性

与个性、动态的观点等思维方法。

3）反复实践、验证诊断。

诊断内容及书写

诊断内容

完整的诊断应能反映所患的全部疾病，其内容应包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断。

如同时患多种疾病，则应分清主次，顺序排列，主要疾病排面，次要疾病则根据其重要性依次后

排。

在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病称为并发症，列于主要疾病。

与主要疾病无关而同时存在的疾病称为伴发病，应依序后排。

一般本科疾病，他科疾病在后。

书写的基本要求

1）编写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过。

2）编写应内容确切，系统完确，条理清楚，重点突出，层次分明，词句精练，标点正确，字迹清

楚，随意涂改和剪贴。

3）各项、各次记录要注明记录日期，危、急、重的还应注明记录时间。记录结束时须签全名

并易辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。

4）必须简练，有概括性与系统性，能确切反映病情的特点，无重要遗漏或差错，可作为初步

诊断的依据。