第四章医疗质量安全管理与持续改进(大字版)下.docxVIP

第四章医疗质量平安治理与持续先进

一、医疗质量治理组织

评审标准

评价要点

有医院科室的医疗质量治理责任体系，院长为医疗质量治理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗平安治理和持续先进方案，定期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量治理工作，执行医疗质量与医疗平安治理和持续先进相关任务。

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有健全的质量治理体系，院长是第一责任人。

【C】

1.医院质量治理组织要紧包括：医院质量与平安治理委员会、各质量治理相关小组、质量治理部门、各职能部门、科室质量与平安治理小组等。

2.有医院质量治理组织架构图，能清楚反映医院质量治理组织结构，表达院长是第一责任人。

3.院长负责制定医院?医疗质量与医疗平安治理和持续先进方案?，确定全院与各科室/部门的质量与平安指标。

4.院长负责确定各职能部门的质量与平安治理目标与职责。

5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

【B】符合“C〞，并

院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院?医疗质量与医疗平安治理和持续先进方案?的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有先进的意见。

【A】符合“B〞，并

1.院领导按分工对落实先进的意见的成效给予评价。

2.院长从人力资源、财力、治理技能培训方面对各相关委员会开展质量与平安治理活动提供支持。

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科主任是科室质量与平安治理第一责任人，负责组织落实质量与平安治理及持续先进相关任务。

【C】

1.有科室质量与平安治理小组，科主任为第一责任人。

2.有科室质量与平安治理工作方案并实施。

3.有科室质量与平安治理制度并落实。

4.有科室质量与平安治理的各项工作记录。

【B】符合“C〞，并

1.对科室质量与平安进行定期检查，并召开会议，提出先进措施。

2.对本科室质量与平安指标进行资料收集和分析。

【A】符合“B〞，并

1.能够运用质量治理方法与工具进行持续质量先进。

2.科室对落实先进的意见的成效进行自我评价，提出再先进意见。

一、医疗质量治理组织

评审标准

评价要点

医院有适当的质量治理组织，包括医疗质量治理、药事治理与药物治疗委员会、护理治理、医院感染治理、病案治理、输血治理等，定期研究医疗质量治理等相关咨询题，记录质量治理活动过程，为院长决策提供支持。

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有医院质量与平安治理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。

【C】

1.院长作为医院质量与平安治理第一责任人，统一领导医院质量与平安治理委员会和协调各相关组织工作。

2.各相关组织包括：医疗质量治理、药事治理、医院感染治理、病案治理、输血治理、护理治理等。

3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。

【B】符合“C〞，并

各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发扬治理组织功能，成员兼任不超过三项。

【A】符合“B〞，并

用案例讲明医院质量与平安治理委员会挥发统领作用。

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医院质量与平安治理各组织能在质量与平安治理中发扬各自作用。

【C】

1.定期召开相关质量与平安组织会议，每年许多于1次，有记录。

2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与平安治理目标及方案，能提供决策的支持。

【B】符合“C〞，并

依据医院总体质量与平安治理目标，研讨本领域内质量相关咨询题，提出先进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与平安工作。

【A】符合“B〞，并

1.各相关质量与平安组织会议，每年许多于2次，有记录。

2.各相关质量与平安组织分工协作，共同推进医院质量与平安治理及持续先进，效果明显。

医疗、护理等治理职能部门组织实施全面医疗质量治理与医疗平安治理工作，并落实持续先进方案，担负指导、检查、考核和评价医疗质量治理工作，严格记录，定期分析，及时反响，落实整改，并建立多部门质量治理协调机制。

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医疗、护理等治理职能部门组织实施全面医疗质量治理与医疗平安治理和持续先进方案，担负指导、检查、考核和评价医疗质量治理工作，严格记录，定期分析，及时反响，落实整改，并建立多部门质量治理协调机制。

【C】

1.医疗、护理等治理职能部门依据医院总体目标，制定并实施相应的质量与平安治理工作方案与考核方案。

2.担负履行指导、检查、考核和评价医疗质量治理职能，工作有记录。

3.对重点部门、要害环节和薄弱环节进行定期〔至少每季一次〕检查与评估，工作有记录。

4.定期分析医疗质量评价工作的结果。

【B】符合“C〞，并

1.有专门的质量治理部门，配臵充足人力，对全院质量与平安治理工作履行审核、评价、监督职能。

2.各职能部门履行本领域质量与平安治理职责。

3.有多部门质量治理协调机制。

4.运用质量与平安指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与平安工作实施监控，有相应措施。

【A】符合“B〞，并

医院质量与平安治理工作有持续先进，成效明显，逐步形成全院共同