工 伤 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表.docxVIP

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工伤职工劳动能力鉴定申请表

工伤职工信息栏

工伤职工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：

证件类型(请在□内打√，单项选择)

居民身份证□社会保障卡□其他□

证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人：

联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

申报事项信息栏

申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：

□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定（初次）□复查鉴定（再次）

申请主体(请在□内打√，单项选择)：

□1.用人单位□2.工伤职工□3.近亲属：姓名；与工伤职工关系；

身份证件号码：；□4.社会保险经办机构。

本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（盖章）：

年月日

本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位签字（盖章）：

年月日

（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）