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2026年医保结算员面试常见问题及答案

一、政策法规理解类（共5题，每题2分）

1.题1（2分）：

问题：国家医保局最新发布的《关于进一步规范医保基金使用管理的通知》中，对定点医药机构有哪些核心要求？请简述。

答案：

最新通知主要强调以下核心要求：

（1）严格审核医疗费用：定点医药机构需加强入院、转诊、检查、治疗等环节的审核，确保诊疗行为符合医保政策；

（2）规范收费行为：不得虚构服务项目、串换药品或诊疗项目，严禁分解收费；

（3）强化协议管理：定期自查医保协议履行情况，对违规行为及时整改；

（4）加强信息化监管：配合医保部门开展智能监控系统，确保数据真实完整。

解析：

政策核心在于“精准监管”和“合规使用”，考生需结合通知原文中的具体条款作答，体现对医保政策的敏感度。

2.题2（2分）：

问题：某患者因慢性病长期使用胰岛素，但医院未按规定备案，导致医保报销比例降低。请问这种情况是否合规？依据是什么？

答案：

不合规。依据《医保慢性病管理暂行办法》规定：

（1）备案是前提：使用胰岛素的II型糖尿病患者需提供病历和处方备案，否则按普通药品报销；

（2）未备案影响报销：医院未履行备案义务，属于违规行为，医保部门可追溯并处罚。

解析：

关键在于区分胰岛素作为“目录内药品”的特殊管理要求，需结合备案制度作答。

3.题3（2分）：

问题：省医保局推行“三医联动”改革，医保结算员在其中扮演什么角色？

答案：

结算员需：

（1）执行政策衔接：确保医保、医疗、医药政策协同落地；

（2）监控费用增长：通过数据分析识别不合理支出；

（3）优化报销流程：推动DRG/DIP支付方式改革落地。

解析：

“三医联动”强调医保与医疗机构的协同管理，考生需体现政策执行者的定位。

4.题4（2分）：

问题：患者异地就医结算时，发现其参保地的个人账户余额不足，如何处理？

答案：

（1）区分统筹区：若患者跨省就医，个人账户可按规定划转；

（2）启动统筹基金支付：剩余费用由异地就医统筹基金承担；

（3）提醒患者补充：若个人账户余额过低，需引导其及时充值或调整报销比例。

解析：

异地就医政策涉及个人账户划转和统筹基金衔接，需结合地方细则作答。

5.题5（2分）：

问题：定点药店销售医保目录外药品，是否可以刷医保卡？为什么？

答案：

不可以。医保卡仅限支付目录内药品或诊疗项目，药店若违规刷医保卡，属于骗保行为，医保部门将追责。

解析：

医保卡使用范围严格限定于目录内项目，考生需强调“目录内”的核心原则。

二、实务操作类（共8题，每题3分）

6.题6（3分）：

问题：某患者门诊开药，处方金额500元，其中目录外药品200元。医保报销比例60%，个人账户支付20%。计算最终患者自付金额。

答案：

（1）医保基金支付：500×60%=300元；

（2）个人账户支付：200×20%=40元（按20%扣减）；

（3）患者自付：500-300-40=160元。

解析：

需注意个人账户对目录外药品的20%支付限制，避免误算。

7.题7（3分）：

问题：患者住院期间使用医保目录内药品A（乙类）和B（丙类），费用分别为800元和400元。医保起付线100元，报销比例70%。计算患者自付金额（假设无个人账户支付）。

答案：

（1）起付线：100元；

（2）乙类报销：800×70%=560元（个人账户不额外支付）；

（3）丙类全自付：400元；

（4）自付总额：100+400+（800-560）=740元。

解析：

乙类药品需扣除起付线，丙类不报销，需区分计算。

8.题8（3分）：

问题：患者跨省异地就医，住院费用2万元，其参保地报销比例50%，统筹基金支付上限15万元。计算实际报销金额。

答案：

实际报销金额=2万×50%=1万元（未超过15万元上限）。

解析：

需核对统筹基金支付上限，若报销金额未超上限则按比例支付。

9.题9（3分）：

问题：定点医疗机构未按规定上传发票，导致患者无法报销。结算员应如何处理？

答案：

（1）立即补录：要求医院48小时内上传发票；

（2）解释后果：告知患者需垫付后补报；

（3）记录备案：将情况上报医保部门，并跟踪后续追责。

解析：

强调时效性（48小时）和合规性，体现流程管理能力。

10.题10（3分）：

问题：患者因门诊慢性病开药，药师未在处方上注明“双病”标识，导致报销比例降低。结算员如何纠正？

答案：

（1）退回处方：要求药师补充“双病”标识；

（2）解释影响：说明未标注的报销比例差异；

（3）长期监控：提醒医院加强处方审核。

解析：

需结合处方审核流程，体现问题纠正的闭环管理。

11.题11（3分）：

问题：患者使用“商保”结算，医保基金支付后，商业保险如何