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牙科牙周治疗合同（2025年牙齿护理）

合同编号：[合同编号]

甲方（医疗机构）：

名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构注册地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/患者监护人）：

姓名：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为患者监护人，则需同时填写监护人信息）

监护人姓名：[监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

与患者关系：[与患者关系]

联系电话：[监护人联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受牙周治疗事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条治疗目的与项目

甲方为乙方提供专业的牙科牙周治疗服务，旨在改善乙方口腔牙周健康状况。具体治疗项目包括但不限于：

1.1全口牙周检查，包括视诊、探诊、牙周袋测量、plaque控制评估等；

1.2专业洁治（洗牙），去除牙结石、牙菌斑、色素等；

1.3龈下刮治和根面平整，清除牙周袋内病原体和牙石；

1.4根据乙方牙周炎严重程度和具体情况，可能实施的手术治疗，如龈切除术、龈沟瓣手术等（具体术式和必要性由甲方根据检查结果确定并告知乙方）；

1.5治疗期间可能需要的药物治疗，如局部抗菌药物上药、牙周塞药等（具体用药方案由甲方确定并告知乙方）；

1.6治疗后必要的定期复查和维护指导。

甲方将根据乙方实际情况，制定详细的个体化治疗方案，并提前告知乙方。

第二条治疗费用与支付

2.1本合同项下牙周治疗服务的费用总额（预估）为人民币[总费用金额]元（大写：[大写金额]）。

2.2费用明细如下：

2.2.1检查费：人民币[检查费用金额]元；

2.2.2专业洁治费：人民币[洁治费用金额]元；

2.2.3龈下刮治及根面平整费：人民币[刮治费用金额]元；

2.2.4[如含手术治疗][手术项目名称]手术费：人民币[手术费用金额]元；

2.2.5药物费：人民币[药物费用金额]元；

2.2.6其他费用：人民币[其他费用金额]元；

（注：以上费用为预估，最终以实际发生并经乙方确认的项目为准）

2.3费用支付方式：

2.3.1治疗前支付预估费用总额的[百分比]%，即人民币[预付金额]元；

2.3.2基础治疗（如洁治）完成后支付人民币[基础治疗后支付金额]元；

2.3.3余款人民币[尾款金额]元，在本次所有治疗项目完全结束后[支付尾款时间，如：三日内]支付。

2.4支付地点：甲方指定账户或现场支付。

2.5甲方应向乙方提供合法的收费票据。

2.6如治疗过程中，甲方根据乙方病情需要增加未在本合同中列明的治疗项目或使用特殊材料，甲方应提前告知乙方详细内容及相应费用，经乙方书面确认后，乙方方需支付新增费用。

第三条治疗过程与知情同意

3.1甲方医务人员在治疗前有义务向乙方（或其监护人）充分告知乙方口腔牙周的实际状况、拟采取的治疗方案、治疗步骤、预计的治疗效果、可能存在的正常反应、潜在风险及并发症（包括但不限于感染、出血、牙齿敏感、松动、术后不适等）、不同治疗方案的利弊以及其他可行的替代治疗选项。

3.2乙方（或其监护人）应仔细听取甲方的解释，如有任何疑问，应主动提出。甲方确认乙方（或其监护人）已理解上述情况后，乙方（或其监护人）需签署《知情同意书》，表示自愿接受甲方提供的治疗方案及可能伴随的风险。本合同条款亦构成知情同意的一部分。

3.3甲方将按照诊疗规范和协议约定提供服务。治疗过程中，如遇乙方病情变化或特殊情况，甲方有权调整治疗方案，并应及时与乙方（或其监护人）沟通，必要时再次征得同意。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1享有按照本合同约定收取费用的权利。

4.1.2有权要求乙方配合治疗，遵守甲方规章制度。

4.1.3必须具备合法的医疗机构执业许可，从事本合同项下的治疗活动。

4.1.4必须使用符合国家规定的、合格的药品和医疗器械。

4.1.5必须保证参与治疗的相关医务人员具备合法的执业资格。

4.1.6有义务保护乙方隐私，妥善保管乙方病历资料。

4.1.7有义务按照约定提供治疗服务，并达到合理的治疗效果。

4.1.8有义务将治疗过程中发现的与乙方健康相关的重要信息告知乙方。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1有权了解自