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医疗机构内控自查报告范文模板

一、引言

为进一步规范医疗机构内部管理，提升风险防范能力，保障单位各项业务活动健康、有序、合规开展，根据国家及地方关于加强医疗机构内部控制建设的相关要求，[单位名称]（以下简称“本院”）组织开展了本年度内部控制自查工作。本次自查旨在全面梳理本院内部控制体系的建立与执行情况，识别潜在风险，查找存在问题，并提出针对性的改进措施，以期持续优化内部治理结构，提高管理效能和服务质量。

自查工作以国家相关法律法规、财经纪律以及本院内部规章制度为依据，涵盖预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、合同管理、医疗服务管理、信息系统管理等关键领域。通过查阅资料、实地检查、座谈询问、流程穿行测试等多种方式，力求全面、客观、深入地反映本院内控实际状况。自查工作自[起始日期]开始，至[结束日期]结束，由[牵头部门，如：财务科/审计科/内控办]牵头，各相关科室积极配合完成。

二、自查总体情况

（一）内控建设组织领导与制度框架情况

本院高度重视内部控制建设工作，成立了由[院长/书记]任组长，相关分管领导任副组长，各科室负责人为成员的内部控制工作领导小组，明确了各部门在内部控制建设中的职责分工。目前，本院已初步建立起以《[单位名称]内部控制规范（试行）》为核心，涵盖预算、收支、采购、资产、合同、医疗质量等多个方面的内部控制制度体系，为各项业务活动的规范运行提供了制度保障。

（二）重点领域内控执行情况

在本次自查范围内，本院在预算编制的全面性、收支管理的合规性、采购流程的规范性、资产盘点的及时性以及医疗核心制度的落实等方面，总体执行情况良好。大部分科室能够按照既定制度和流程开展工作，员工的内控意识逐步增强。

（三）以往发现问题整改情况

针对上年度内控检查或其他专项检查中发现的问题，本院已组织相关科室进行了认真整改，[简述整改成效，如：大部分问题已完成整改并建立了长效机制；部分需持续改进的问题也已制定了阶段性计划等]。

三、自查发现的主要问题与不足

通过本次自查，我们也清醒地认识到，本院内部控制体系在实际运行中仍存在一些薄弱环节和亟待改进的问题，主要表现在以下方面：

（一）预算管理方面

1.预算编制精细化程度有待提升：部分科室预算编制仍存在“基数+增长”的惯性思维，对预算项目的必要性、合理性论证不够充分，预算编制与实际工作需求的匹配度有待进一步提高。

2.预算执行刚性有待加强：个别项目存在预算执行与预算批复偏差较大的情况，预算调整的审批流程有时不够规范和及时。

3.预算分析与评价机制不够完善：对预算执行情况的动态分析和反馈不够及时，预算执行结果的考核评价与激励约束机制结合不够紧密。

（二）收支管理方面

1.收费管理规范性需进一步强化：个别科室在[如：特需服务、耗材加成等]方面的收费项目和标准公示不够醒目、及时；偶有发生收费票据使用不规范的情况。

2.退费管理流程有待优化：退费审批环节有时存在手续不全或审批滞后的现象，对大额或异常退费的审核把关需更加严格。

3.票据管理存在薄弱点：部分科室的票据领用、核销登记不够细致，存在“大头小尾”或票据遗失的潜在风险。

（三）采购与资产管理方面

1.采购流程执行不够严格：个别零星采购或紧急采购项目，存在事前审批手续不完善、未严格执行比价程序的情况。

2.固定资产管理不到位：部分科室固定资产台账与实物不符，资产标签脱落、缺失现象时有发生；资产定期盘点制度执行不够彻底，盘盈盘亏处理不及时。

3.耗材库存管理需加强：高值耗材的出入库登记、效期管理等环节仍有改进空间，存在积压或短缺风险。

（四）合同管理方面

1.合同审批流程不够规范：少数合同在签订前未能完全履行完整的法律审核和会签程序，存在法律风险隐患。

2.合同台账管理不健全：合同的登记、归档、跟踪履行等环节缺乏系统性管理，部分合同文本存放分散，不利于查阅和监控。

3.合同纠纷预警机制不足：对合同履行过程中的潜在风险识别和预警能力有待提升。

（五）医疗服务与质量安全管理方面

1.核心制度落实存在偏差：个别医务人员对[如：三级查房、疑难病例讨论、首诊负责制等]核心制度的理解和执行不够到位，记录不够规范完整。

2.医疗技术临床应用管理有待加强：对新技术、新项目的准入、评估和监管流程需进一步细化。

3.院感控制细节需持续改进：部分科室在[如：手卫生、医疗废物分类处理等]院感控制环节的依从性仍需提高。

4.药事管理需深化：处方点评的深度和广度有待加强，对不合理用药的干预和反馈机制需更有效。

（六）信息系统与数据安全方面

1.信息系统权限管理需优化：个别信息系统用户权限设置未能完全遵循最小权限原则，存在权限过大或长期未使用账户未及时清理的情况。

2.数据备份与恢复机制有待完善：虽然有数据备份