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牙齿贴面修复材料合同协议（2025年美学）

医疗服务提供方（以下简称“诊所”）：[诊所名称]，统一社会信用代码/营业执照号：[诊所编号]，地址：[诊所地址]，联系电话：[诊所电话]，法定代表人/负责人：[姓名]。

患者（以下简称“患者”）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者电话]。

患者因[简述患者需求，例如：牙齿美观度、色泽、形状不满意等]原因，希望接受牙齿贴面修复治疗，并选择由诊所提供包含特定美学材料在内的修复服务。诊所同意根据患者的需求和治疗计划，使用符合当前美学标准的材料为患者进行牙齿贴面修复。本合同旨在明确双方权利、义务及风险，确保医疗服务规范进行。

本合同的订立和履行，依据中华人民共和国相关法律法规、《医疗纠纷预防和处理条例》、国家及地方关于口腔诊疗技术规范、以及当前牙齿美学标准和技术要求。

治疗项目名称：牙齿贴面修复（共[数量]颗牙齿，具体为：[列出牙齿编号或名称，例如：右上颌第一前磨牙、左下颌第一前磨牙等]）。

治疗范围包括：术前检查与方案设计（含口腔检查、影像学检查、模型分析、美学评估、方案制定与沟通）、必要的牙周治疗、牙齿预备、粘接剂应用、贴面就位与调整、术后指导。

诊所承诺使用符合当前美学前沿标准、具有良好生物相容性、色泽自然、耐磨性强、边缘密合性好的先进贴面修复材料。具体材料品牌、型号将根据患者预算、牙齿条件及美学需求，由诊所专业医生推荐并经患者书面确认后方可使用。诊所将向患者展示所选材料的样品（如有可能）或提供详细资料，并获得患者书面的同意确认。所使用修复材料来源合法、质量合格，符合国家相关医疗器械/卫生标准。诊所将运用专业技术，结合当前美学趋势，尽力为患者打造自然、协调的修复效果，但无法保证与理想模型或照片完全一致。

本项目总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]），具体构成包括术前检查费、治疗费（含预备、粘接等）、贴面材料费、其他可能产生的费用（如牙周治疗费、模型费、临时贴面费等）、术后复查费（约定次数或范围）、（如适用）牙齿美白等附加项目费用。费用明细已向患者告知并确认。患者应按约定方式支付费用至诊所指定账户：账户名称：[诊所账户名称]，开户银行：[开户银行名称]，银行账号：[银行账号]。诊所支付费用后，应向患者开具合法有效的发票。

预计首次就诊（检查与方案）时间为[预约日期]，治疗开始时间约为[日期范围]，整个治疗过程预计需要[天数或周数]完成。治疗期间及术后，诊所会根据需要安排复诊，患者应按时配合。

诊所已向患者充分告知牙齿贴面修复可能存在的风险，包括贴面脱落、折裂、崩瓷、粘接剂过敏、咬合干扰、牙髓活力改变、牙周组织炎症、色泽变化、不协调、术后敏感等。患者确认已充分理解并自愿接受上述风险。因患者自身原因（如未遵医嘱、不良习惯、全身系统性疾病）、不可抗力因素或材料本身无法预料的质量问题等原因导致的治疗效果不佳或并发症，诊所在已尽到合理注意和诊疗义务的前提下，不承担全部责任。

诊所承诺，在正常使用和维护情况下，本次牙齿贴面修复服务的质保期为自贴面粘接完成之日起[例如：五年或八年]。质保期内，若出现非患者使用不当造成的基础牙体崩裂、脱落、粘接剂失效等问题，诊所将提供免费修复或处理服务。质保通常不包含因患者自行用器械刮擦、磕碰、破坏贴面；长期啃咬过硬食物；从事剧烈运动未采取保护措施导致撞击；吸烟、嚼槟榔等不良习惯；未按医嘱进行口腔卫生维护；全身健康状况发生重大变化影响口腔；超过合理使用年限的自然磨损等情况造成的损坏或问题。患者应按照诊所的指导进行术后护理，保持口腔卫生，定期复查，爱护修复体，避免不良使用习惯。

如患者未能按时支付费用，诊所有权暂停或终止治疗。如因患者未遵医嘱导致治疗失败或不良后果，患者应自行承担责任，诊所不承担相关责任（但需对因诊所原因导致的后果负责）。

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向诊所所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

双方对本合同签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私等信息承担保密义务，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。

本合同自双方签字或盖章之日起生效。治疗完成、费用结清、质保期满或双方协商一致，本合同可终止。

本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

本合同一式两份，诊所和患者各执一份，具有同等法律效力。

医疗服务提供方（盖章）

法定代表人/授权代表（签字）

日期：年月日

患者（签字）

日期：年月日