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医院治理评审工作手册

为加强医院治理，科学、客瞧、正确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心〞，端正办院方向，牢固树立为人民效劳的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业开展的内在规律，提高医院治理水平，把持续革新医疗质量和保障医疗平安作为医院治理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、平安、便捷和经济的医疗效劳，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，依据卫生治理、、规章等有关，制定本指南。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院治理进行指导、评价、检查和监督。

一、医院治理

认真贯彻执行国家有关、和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学治理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗平安，改善医疗效劳，提高运行绩效，促进医院健康、可持续开展。

[评价指标]

〔一〕依法执业

考核内容

1、严格执行医疗卫生治理、和规章。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

3、加强各科室效劳能力建设，提供与其功能任务相习惯的医疗效劳。

4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。

6、医务人员严格遵守医疗卫生治理、、规章、诊疗护理标准和常规。

〔二〕组织机构和治理

考核内容

1、医院治理组织机构设置满足医院各项治理工作需要，合理、高效。

2、医院实行院长负责制，院级领导把要紧精力用于医院治理工作。积极推进医院治理职业化进程。

3、院级领导同意设区的市级以上卫生行政部门组织的医院治理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生治理、和规章以及有关卫生政策。

4、建立院、科两级治理责任制，落实奖惩制度。

5、制定年度工作方案和中、长期开展并组织实施。

6、职工对医院治理组织机构和领导工作满足。

〔三〕人力资源治理

考核内容

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

2、各治理部门负责人应当同意相应治理和、、规章等治理知识培训。

3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、接着教育制度并组织实施。

4、聘用的三级医师结构合理。

5、护理人员的数量与梯队〔含年龄和学历层次〕结构合理，满足保证护理质量的需要〔综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等〕。

6、医技人员的学历和专业知识结构合理。

7、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。

8、学科带头人的专业技术水平领先。

9、实行岗位职务聘任制。

10、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际效劳能力评价的制度和程序。

〔四〕医疗、医技、药事、输血和护理治理

考核内容

1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等治理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

2、医疗治理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量治理、评价和监督工作。

3、建立医疗风险预警机制，增强反响和处理能力。

4、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

〔五〕应急治理

考核内容

1、制定突发事件〔包括突发公共卫生事件、灾难事故等〕应急预案并组织演练。

2、担负突发公共卫生事件和灾难事故的紧急医疗救援任务。

3、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

〔六〕信息系统

考核内容

1、能够系统、及时、正确地收集、整理、分析和反响有关医疗质量、平安、效劳、费用和绩效的信息。

2、信息系统满足医院治理和临床工作需要。

3、医院信息系统〔HIS〕符合?医院信息系统全然功能标准?的，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

4、信息系统运行稳定、平安。

〔七〕财务治理

考核内容

1、只能设置一个财务治理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳进财务部门统一治理。

2、按照?会计法?、?医院会计制度?和?医院财务制度?及国家有关，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。

3、按照?预算法?和财政部门关于预算治理的有关，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。

4、建立医院内部财务治理和内部稽核、操纵制度。加强医院本钞票核算，落低运行本钞票。

5、建立标准的经济活动决策机制和程序，重大工程集体讨论后按程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。

7、严格执行国家价格政策，严格治理医疗效劳收费和药品价格。

〔八〕建设、设备和后勤保障治理

考核内容

1、开展建设应当符合区域卫生和医疗机构设置。

2、建筑布局应当表达“以病人为中心〞的效劳理念，满足医疗效劳流程需要。

3、按国家、、组织实施全然建设工程。

4、对设备实行科学治理，购置大型设备必须通过严格的可行性论证。属于?大型医用设