护理不良事件隐患事件范文.docx

护理不良事件隐患事件范文

2023年9月18日晚21:30，某三级综合医院内科病房发生一起潜在护理不良事件隐患。当班护士王某某在为42床患者张某某执行静脉输液时，因未严格执行双人核对流程，误将邻床41床患者李某某的注射用头孢曲松钠（1g/支）准备给42床患者使用，幸被同组护士陈某某在输液前二次核对时及时发现并制止，未造成患者实际伤害。以下为事件全过程还原、原因分析及后续整改措施详述：

一、事件经过还原

9月18日白班，41床患者李某某（诊断：社区获得性肺炎）医嘱为“注射用头孢曲松钠1g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每日1次”；42床患者张某某（诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重