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医院感染管理与控制措施汇编

医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，特汇编本措施，旨在为各级医疗机构及相关人员提供系统性的指导。本汇编基于当前最新的法律法规、行业标准及实践经验，强调预防为主、科学防控、全员参与的原则。

一、组织领导与制度建设

（一）健全管理体系

医疗机构应建立健全院感管理委员会、院感管理部门及科室院感管理小组三级管理网络。明确各级组织及人员的职责与权限，确保院感管理工作层层落实，责任到人。院感管理部门应配备足够数量且具备专业资质的专职人员，负责日常工作的策划、实施、监督与改进。

（二）完善规章制度

根据国家相关法律法规及标准，结合本院实际情况，制定和完善涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、重点部门与重点环节管理、监测预警等方面的规章制度和操作规程（SOP）。制度应具有可操作性和时效性，并定期进行评审与修订。

（三）强化目标管理与考核

将医院感染控制指标纳入医疗机构年度目标管理考核体系，设定明确、可量化的控制目标。定期对各科室、各部门的院感管理工作开展情况及目标完成情况进行监督检查与考核评估，考核结果与绩效挂钩，确保各项措施落到实处。

二、手卫生管理

（一）严格执行手卫生规范

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。医务人员在从事诊疗活动前后，接触患者体液、血液、分泌物、排泄物、污染物品或环境后，以及进行无菌操作前等关键环节，必须严格按照“六步洗手法”或“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（二）保障手卫生设施

在诊疗区域内，应科学设置并配备数量充足、位置适宜的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾或烘手机）。同时，在诊疗床旁、操作台面等方便取用的位置放置合格的速干手消毒剂，确保医务人员能够便捷地执行手卫生。

（三）加强手卫生宣传与培训

定期组织手卫生知识与技能培训，通过多种形式（如海报、宣传栏、工作坊等）加强手卫生重要性的宣传教育，提高医务人员手卫生依从性。定期开展手卫生依从性监测与反馈，对存在问题及时改进。

三、环境清洁、消毒与灭菌管理

（一）诊疗环境清洁与消毒

根据诊疗区域的风险等级（如普通病房、高危科室）和污染程度，制定差异化的清洁与消毒制度。明确清洁消毒的频次、方法、使用的消毒剂种类及浓度。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

（二）医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌

严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。消毒灭菌效果应进行定期监测与验证，确保合格。

（三）医疗用品与织物管理

一次性使用医疗用品应符合国家相关标准，严禁重复使用。重复使用的医用织物应遵循“脏污分开、分类清洗、规范消毒”的原则，由具备资质的机构或部门进行处理，确保洗涤消毒效果。

四、重点部门与重点环节感染管理

（一）手术室感染管理

严格执行手术室分区管理（限制区、半限制区、非限制区）。手术器械、物品灭菌合格，手术人员严格执行无菌技术操作规程。加强手术过程中患者体温保护，合理使用抗菌药物预防用药。术后器械、环境的清洁消毒应彻底。

（二）重症监护病房（ICU）感染管理

加强对ICU患者的感染风险评估。严格执行手卫生，规范血管内导管、气管插管等各种侵入性操作的护理与维护。加强呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防与控制措施。

（三）新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）感染管理

实行严格的探视制度和手卫生管理。加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒。严格控制侵袭性操作，做好新生儿皮肤、脐部、口腔护理，预防感染发生。

（四）其他重点部门

包括产房、母婴同室、血液透析中心、内镜中心、检验科、消毒供应中心等，均应根据其专业特点，制定并落实相应的感染预防与控制措施。

（五）重点环节管理

针对手术部位感染、多重耐药菌感染、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等重点环节，制定专项管理制度与防控流程，并加强监督检查。

五、医疗废物管理

（一）分类收集与存放

医疗废物应按照国家规定的类别（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物）进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。暂存设施应符合要求，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。

（二）规范转运与处置

医疗废物的转运应由专人负责，使用专用车辆，并做好记录。最终处置应委托给具有资质的医疗废物集中处置单位进行，确保合法合规，防止环境污染和疾病传播。

六、监测、预警与持续改进

（一）医院感染监测

建立健全医院感染监测体系，开展全面综合性监测和目