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口腔科种植修复专项服务协议

甲方（患者）：姓名________性别________年龄________联系地址________

乙方（医疗机构）：全称________执业许可证号________地址________

鉴于甲方因牙列缺损/缺失，自愿选择乙方提供口腔科种植修复专项服务，乙方具备相应医疗资质，双方经平等协商达成如下协议：

一、服务内容及范围

1.种植修复方案（经甲方确认）：

（1）种植部位：________（如：上颌右侧第一磨牙）

（2）种植体品牌及型号：________（如：XX品牌XX型号种植体）

（3）修复体类型：________（如：全瓷冠修复）

（4）服务流程：

-术前检查：口腔CT、血常规、凝血功能等（详见附件《术前检查清单》）；

-种植体植入：局部麻醉下植入种植体，必要时同期行骨增量（植骨/上颌窦提升，需甲方另行确认）；

-愈合期：种植体骨结合（3-6个月，依甲方骨条件调整）；

-基台安装：愈合期后安装愈合/修复基台；

-修复体戴入：取模制作修复体，试戴调整后永久固位；

-术后随访：术后1周、1月、3月、6月、1年各1次（超出次数按附件《收费标准》收费）。

2.服务范围：包含上述流程中医疗操作、种植体、修复体、术前常规检查、术后首次换药及5次内随访；不包含：

-特殊检查（血糖/肝肾功能等）、异体骨/人工骨费；

-术后感染特殊用药、超出随访次数的复查/维修；

-甲方原因导致种植失败的二次手术费。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利

1.知情权：了解方案、费用、风险及预后；

2.选择权：在合规品牌中选择种植体/修复体；

3.隐私保护：要求乙方保密个人健康信息；

4.投诉权：对服务不满可向乙方或卫生主管部门投诉。

（二）甲方义务

1.如实告知：既往病史（心脏病/糖尿病/凝血障碍等）、服药史（抗凝药/免疫抑制剂等）、妊娠/哺乳情况，不得隐瞒；

2.遵医嘱：术前准备（禁食禁水/停药）、术后护理（24小时不刷牙/避免硬物）及随访；

3.按时缴费：按约定支付费用；

4.配合治疗：因不配合导致治疗中断/失败，自行承担责任。

（三）乙方权利

1.病史了解权：要求甲方如实提供健康信息；

2.方案制定权：依医疗规范制定方案（需甲方确认）；

3.费用收取权：按约定收费；

4.方案调整权：病情变化时协商调整（需甲方书面确认）。

（四）乙方义务

1.资质公示：公示执业许可证、医生资格证；

2.风险告知：书面告知风险（详见附件《种植修复风险告知书》，甲方签字确认）；

3.规范操作：由资质医生使用合格耗材操作；

4.隐私保护：保密医疗记录，不得泄露；

5.质量保障：提供种植体/修复体质保；

6.应急处理：并发症发生时立即处理，必要时转诊并告知甲方。

三、费用及支付

1.总费用：人民币________元（大写：________），明细如下（详见附件《收费明细单》）：

-种植体及配件：________元；

-修复体：________元；

-手术（含麻醉）：________元；

-术前检查：________元；

-术后随访：________元；

-一次性耗材：________元。

2.支付方式：

-方案确认后付30%：________元；

-种植体植入前付50%：________元；

-修复体戴入前付剩余20%：________元。

3.退费条款：

-乙方操作失误致种植体6个月内骨结合失败（医学评估确认）：退还种植体+手术费80%，承担后续清创费；

-甲方原因（隐瞒病史/不遵医嘱）致失败：不退费，后续费用甲方承担；

-甲方治疗前解约：承担已产生检查/设计费（≤总费用20%），剩余退还。

四、质量保障

1.种植体质保：品牌________，质保________年（自植入日起），质保期内质量问题免费更换+手术（甲方原因除外）；

2.修复体质保：质保________年（自戴入日起），质保期内质量问题免费维修/更换（人为损坏除外）；

3.质保外服务：按附件《收费标准》收费。

五、违约责任

1.甲方违约：

-逾期缴费：每逾期1日按未付金额0.5‰付违约金；

-不遵医嘱致失败/并发症：自行承担责任及费用；

-隐瞒病史致风险增加：自行承担责任。

2.乙方违约：

-提供不合格耗材：双倍退还相关费用，承担损失；

-操作失误致人身损害：按医疗事故规定赔偿；

-泄露隐私：承担相应法律责任。

六、争议解决

协商不成的，可向乙方所在地卫生主管部门调解，或直接向乙方所在地人民法院起诉。

七、其他条款

1.生效：双方签字（甲方）、盖章（乙方）之日起生效；

2.补充协议：与本协议同等效力；

3.不可抗力：疫情/自然灾害等导致治疗延迟，互不担责，协商调整；

4.份数：一式两份，甲乙各执一份；

5.附件效力：《术前检查清单》《收费明细单》《种植修复风险告知书》为本协议组成部分