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研究报告

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2025年精神科疑难病例讨论模板

一、病例概述

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，男，35岁，汉族，已婚，职业为工程师。患者出生并长期居住于我国北方某城市，家庭结构完整，父母健在，育有一子。患者自述性格内向，平时喜欢阅读和运动，无特殊嗜好。

(2)患者既往身体健康，无重大疾病史，无手术史。患者否认有精神疾病家族史，父母及兄弟姐妹均无精神疾病史。患者自述自幼性格较为敏感，易焦虑，但在成年后能够通过自身调节和外界支持保持良好心态。

(3)患者本次就诊主诉为情绪低落、失眠、乏力等症状。患者自述近半年来工作压力较大，经常加班，睡眠质量下降，白天精神状态不佳，工作效率受到影响。患者曾尝试调整作息时间，但效果不明显，故前来就诊寻求帮助。

2.主诉及现病史

(1)患者近半年来出现情绪低落，表现为对日常生活兴趣减退，常感到疲倦无力，工作效率明显下降。患者自述无明显原因出现失眠，每晚入睡困难，睡眠质量差，夜间易醒，早醒。此外，患者还出现食欲不振，体重有所下降。

(2)患者自述近期出现注意力不集中，记忆力减退，思维迟缓，做事犹豫不决。患者在社交场合中感到焦虑不安，与人交往时出现回避行为。患者还出现头痛、头晕等症状，严重影响日常生活和工作。

(3)患者曾尝试通过调整作息时间、进行轻度运动等方式缓解症状，但效果不佳。患者曾于当地社区医院就诊，医生给予抗焦虑药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状再次出现。患者为进一步治疗，前来我院精神科就诊。

3.既往史及家族史

(1)患者既往身体健康，无重大疾病史。自述自幼年起，患者有过一次轻微的皮肤过敏史，表现为轻微的红斑和瘙痒，经过抗过敏药物治疗后症状消失。患者于20岁左右曾因工作压力过大出现短期失眠，经过自我调节和休息后症状缓解。此外，患者无药物滥用史，无手术史。

(2)患者家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均身体健康。母亲为一名教师，父亲为一名工程师，家族成员均无精神疾病史。患者母亲在患者20岁时曾因工作压力出现抑郁情绪，经过心理治疗和药物治疗，症状得到控制。患者父亲在患者30岁时曾因工作调动出现短暂焦虑，经休息调整后症状缓解。

(3)患者在大学期间曾因一次意外事故导致右小腿骨折，经过手术和康复治疗，现已完全恢复。患者自述在事故发生后，出现一段时间的精神紧张和焦虑情绪，但经过心理疏导和休息后，症状得到明显改善。此外，患者在学校期间成绩优异，曾获得多次奖学金，无不良行为记录。

二、体格检查

一般情况

(1)患者一般情况良好，神志清楚，精神可，查体合作。患者身高175cm，体重70kg，体型中等，营养状况良好。患者面色略显苍白，但无黄染、苍白或潮红等异常色泽。患者步态稳健，无异常步态，如蹒跚或摇摆。患者对疼痛、压痛、冷热等刺激反应敏感，无过敏体质表现。

(2)患者皮肤弹性良好，无水肿，无皮疹、瘀点、瘀斑等异常。指甲生长正常，无变形、增厚或凹陷。患者头发浓密，色泽正常，无脱发。患者听力、视力、嗅觉、味觉等感官功能均无异常。患者颈软，无抵抗，无颈项强直或颈静脉怒张。

(3)患者心肺听诊无异常，呼吸平稳，频率正常，无呼吸困难。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏听诊心率齐，节律规则，无杂音。腹部平坦，无膨隆，无压痛、反跳痛和肌紧张。肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，无异常毛发分布。患者全身肌肉力量正常，无肌肉萎缩或抽搐现象。

2.神经系统检查

(1)患者神志清楚，对答切题，言语流畅，无口吃、吞咽困难等。检查患者发音清晰，无发音不清或鼻音过重现象。患者面部表情自然，无面瘫表现。面部感觉正常，无麻木、疼痛或异常感觉。

(2)患者四肢活动自如，肌力5级，无肌肉萎缩或无力现象。深浅感觉检查显示，患者对针刺、冷热、触觉等刺激反应正常。患者腱反射对称，无减弱或亢进现象。患者病理反射未引出，如巴宾斯基征、奥本海姆征等。

(3)患者共济运动检查显示，站立时身体稳定，无摇摆现象。闭目难立征阴性，患者能够稳定站立。指鼻试验和轮替试验均正常，患者能够快速、准确地进行手指与鼻尖的触碰。患者眼球运动无障碍，无眼球震颤或斜视。视野检查显示，患者视野宽广，无盲点或盲区。

3.精神状态检查

(1)患者情绪低落，面部表情减少，眼神无神，与家属交谈时言语较少，语速较慢，声音低沉。患者自述感到疲倦、乏力，对日常生活缺乏兴趣，对未来感到迷茫。在询问患者过去愉快的经历时，患者反应平淡，难以回忆起具体细节。患者睡眠质量差，每晚睡眠时间缩短至4-5小时，白天出现嗜睡现象。例如，患者曾表示：“我最近觉得生活没什么意思，每天都是重复的事情，连个开心的回忆都找不到了。”

(2)患者在注意力方面表现出明显下降，注意力难以集中，容易被外界事物分散。