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医院电子病历系统使用培训手册

引言

欢迎各位同事参与本次医院电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）系统使用培训。电子病历系统是医院信息化建设的核心组成部分，它不仅是医疗文书书写方式的革新，更是提升医疗质量、保障医疗安全、优化医疗流程、促进信息共享的关键工具。本手册旨在帮助各位快速掌握系统的基本操作、核心功能及规范要求，以便更好地将其应用于日常临床工作中，最终服务于患者，提升整体医疗服务水平。请各位在培训过程中认真学习，积极实践，并随时提出疑问。

一、培训目标与适用对象

1.1培训目标

通过本次培训，参与者应能够：

*充分理解电子病历系统的设计理念、核心价值及在临床工作中的重要性。

*熟练掌握系统的登录、退出及主界面的基本操作。

*独立完成患者信息查询、病历文书的创建、编辑、保存、提交、打印等常规操作。

*掌握医嘱录入、执行、查询等相关功能。

*理解并遵守电子病历书写的规范要求及医院相关管理制度。

*能够运用系统提供的辅助工具提高病历书写效率与质量。

*增强信息安全与患者隐私保护意识。

1.2适用对象

本手册适用于本院所有需要使用电子病历系统进行临床工作的医务人员，包括但不限于：

*临床各科室医师

*护理人员

*医技科室人员

*其他经授权使用电子病历系统的相关人员

二、电子病历系统核心概念与基本原则

2.1核心概念

*电子病历（EMR）：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

*患者主索引（MPI）：用于在整个医院信息系统中唯一标识一位患者的机制，确保患者信息的准确性和一致性。

*病历文书：指构成电子病历的各类医疗记录表单，如入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、检查报告、检验报告、医嘱单等。

*模板：为提高病历书写效率，系统提供的标准化、结构化的病历文书框架，用户可根据实际情况进行修改和补充。

*字典库：系统内置的标准化术语集合，如诊断字典、药品字典、检验项目字典等，确保数据录入的规范性和统一性。

2.2基本原则

*客观、真实、准确、及时、完整、规范：此为病历书写的基本原则，同样适用于电子病历。

*身份认证与授权：系统通过严格的身份认证机制（用户名、密码、数字证书等）确保用户身份的唯一性和可追溯性，并根据用户角色分配相应的操作权限。

*痕迹保留：系统对病历内容的创建、修改、删除等操作均会自动记录操作人、操作时间及操作内容，确保病历修改的可追溯性，符合《病历书写基本规范》中关于修改的要求。

*隐私保护：严格遵守相关法律法规，保护患者隐私，严禁未经授权泄露患者信息。

*数据安全：系统具备完善的数据备份、恢复机制和安全防护措施，确保电子病历数据的完整性和安全性。

三、系统环境与准备

3.1硬件要求

*计算机：满足医院统一配置的工作站标准，确保运行流畅。

*输入设备：键盘、鼠标（或触控板）。

*输出设备：打印机（如需纸质输出）。

3.2软件环境

*操作系统：Windows系列（具体版本以医院IT部门通知为准）。

*浏览器：推荐使用Chrome、Edge等主流浏览器的最新稳定版本（具体版本以医院IT部门通知为准）。

*插件：可能需要安装特定的文档查看、打印或签名插件，请根据系统提示或IT部门指引进行安装。

3.3网络环境

*确保计算机已连接至医院内部局域网。

*网络连接应稳定可靠。

3.4账号与密码

*每位授权用户将获得独立的系统登录账号。

*首次登录时，系统会提示您修改初始密码。请设置复杂度足够高的密码（建议包含大小写字母、数字和特殊符号），并定期更换。

*请妥善保管个人账号和密码，严禁转借他人使用。如密码遗忘或怀疑泄露，请立即联系系统管理员或IT支持部门进行重置。

四、系统功能模块与操作指南

4.1用户登录与退出

4.1.1登录系统

1.打开指定的浏览器。

2.在地址栏输入医院电子病历系统的网址（由IT部门提供），按回车键。

3.系统显示登录界面，输入您的用户名和密码。

4.（若有）根据系统提示进行验证码输入或动态口令验证。

5.点击“登录”按钮。

6.首次登录或密码过期时，系统会自动引导您进行密码修改，请按提示完成。

4.1.2退出系统

1.完成工作或需要暂时离开时，请务必点击系统界面右上角的“退出”按钮。

2.确认退出后，关闭浏览器。

3.注意：离开工作岗位时，即使只是短暂离开，也应锁定计算机或退出系统，防止他人冒用您的账号进行操作。

4.2主界面介绍

成功登录后，系统进入主界面。主界面通常包含以下几个主要区域：

*标题栏/菜单栏：位于