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报告填写指南

一、适用情境

二、填写流程详解

步骤1：基本信息采集

时间：准确记录发生的年月日时分（如：2023年10月26日14时30分），若持续时间较长，需注明起始和结束时间。

地点：具体到发生的岗位、区域或设备位置（如：车间A生产线3工冲压机旁、仓库B区货架底层）。

涉事人员：填写涉及人员姓名（用某代替，如）、岗位、工号，若为多人，需分别列出；同时记录目击者姓名（）及联系方式（仅限内部联系方式，如分机号8888）。

设备/物料：涉及故障的设备名称、编号（如：冲压机-机007），或异常物料名称、批次号（如：钢材01）。

天气/环境：简要说明发生时的环境条件（如：雨天地面湿滑、夜间照明不足）。

步骤2：经过客观描述

按时间顺序清晰叙述发生全过程，避免主观判断，重点记录：

发生前的异常状态（如：设备运行时出现异响、员工未按规程操作）；

触发瞬间（如：员工手部进入危险区域、物料滑落）；

造成的直接后果（如：手指挤压伤、设备零件损坏）；

应急处置过程（如：现场人员立即停机、拨打急救电话、使用灭火器）。

示例：2023年10月26日14时25分，（冲压工）操作冲压机-机007生产零件时，设备发出“咔哒”异响，但未停机检查；14时30分，模具下行时右手未及时撤离，导致右手食指、中指被挤压受伤，现场同事**立即按下急停按钮并报告车间主管。

步骤3：原因初步分析

从“直接原因”和“间接原因”两方面分析，需具体明确：

直接原因：导致发生的即时因素（如：设备安全防护装置失效、员工违规操作、物料堆放过高倒塌）。

间接原因：管理或制度层面的因素（如：安全培训不到位、设备巡检制度未执行、现场警示标识缺失）。

示例：直接原因为冲压机-机007的安全光电保护装置被异物遮挡失效；间接原为设备日常点检未检查防护装置灵敏度，新员工**未接受完整安全操作培训即上岗。

步骤4：损失情况评估

分别统计造成的人员伤亡、财产损失及影响范围：

人员伤亡：受伤人数、伤情（如：轻伤1人，需休息3天；重伤1人，骨折）、医疗处理情况（如：送院缝合，已无大碍）。

财产损失：设备维修费用（如：冲压机维修费5000元）、物料损失（如：报废零件200件，价值1200元）、停工损失（如：生产线停工2小时，影响产量300件）。

其他影响：是否造成环境污染、客户投诉或媒体关注（如：无）。

步骤5：处理措施与改进建议

应急处理：已采取的临时措施（如：故障设备已贴停用标识、受伤员工已安排复查、现场杂物已清理）。

责任认定：明确直接责任人和管理责任人（如：直接责任人违规操作；管理责任人车间主管未落实培训监督）。

改进建议：针对原因提出具体预防措施（如：下周完成所有设备防护装置检测，增加月度安全培训考核，在冲压区域增设“禁止违规操作”警示牌）。

步骤6：报告审核与提交

填写人签字（如：赵六）及日期（如：2023年10月26日15时）；

部门负责人审核意见（如：属实，同意整改）及签字（如：**）；

安全管理部门复核意见（如：建议增加设备定期检测流程）及签字（如：孙七）；

最终提交至公司安全生产委员会存档（提交日期：2023年10月27日）。

三、报告模板表格

项目

填写内容

编号

AQ-2023-1026-001（按年份-月日-序号编制）

发生时间

年月日时分

发生地点

涉事人员

姓名：某某；岗位：；工号：姓名：某某；岗位：；工号：

目击人员

姓名：某某；联系方式（分机）：

设备/物料信息

设备名称：；编号：物料名称：；批次/编号：

环境条件

□晴□阴□雨□雪□夜间照明不足□地面湿滑□其他：

经过描述

（按时间顺序客观叙述，可另附页）

直接原因

间接原因

人员伤亡情况

□无伤亡□轻伤人（伤情：）□重伤人（伤情：）医疗处理：

财产损失

设备维修费：元；物料损失：元；停工损失：元；其他：元

其他影响

□无□环境污染□客户投诉□媒体关注□其他：

应急处理措施

责任认定

直接责任人：；管理责任人：

改进建议

填写人

签字：；日期：年月日

部门负责人

审核意见：签字：；日期：年月日

安全管理部门

复核意见：签字：；日期：年月日

提交存档□安全部□人力资源部□其他：；提交日期：年月日

四、填写要点提示

客观真实：经过、原因分析必须基于事实，避免猜测或夸大，不隐瞒关键细节。

及时准确：发生后24小时内完成初步填写，3个工作日内提交至安全管理部门，保证信息时效性。

完整规范：表格内所有带“*”项目为必填项，描述需简洁清晰，避免使用“大概”“可能”等模糊词汇。

保密要求：报告内容仅限内部安全管理使用，不得对外泄露涉事人员隐私及企业敏感信息。

可追溯性：编号需唯一，便于后续查阅；涉及设备、物料的编号需与