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2026年根管治疗知情同意书

合同编号：__________

2026年根管治疗知情同意书

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确患者（以下简称“甲方”）与医疗机构（以下简称“乙方”）就甲方进行根管治疗事宜的权利与义务，确保医疗过程依法、规范、安全进行。

第二条适用范围

本合同适用于乙方为甲方提供的根管治疗服务，包括但不限于术前检查、麻醉、根管预备、消毒、填充、术后观察及随访等全部治疗环节。

第三条法律依据

本合同的订立及履行，均遵守《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》及相关医疗行业规范，甲方与乙方均应受其约束。

第四条定义

（一）甲方：指接受根管治疗的自然人，具有完全民事行为能力或经其监护人（或法定代理人）授权进行医疗决策的主体。

（二）乙方：指依法取得执业许可，为甲方提供根管治疗服务的医疗机构及其医务人员。

（三）根管治疗：指通过专业器械清除根管内感染物质，消除炎症，并对根管进行严密充填，以保留患牙的治疗方法。

第二章甲方权利与义务

第五条甲方权利

（一）知情权：甲方有权在根管治疗前、中、后，获得乙方提供的全面、真实的医疗信息，包括治疗方案、风险、替代方案及预后等。

（二）自主决定权：甲方有权在充分了解相关医疗信息后，自主选择是否接受治疗、变更治疗方案或选择其他医疗机构。

（三）安全保障权：甲方有权要求乙方在治疗过程中采取必要措施保障其人身安全及隐私。

（四）监督权：甲方有权对乙方的诊疗行为进行监督，并有权向卫生行政部门投诉医疗纠纷。

（五）医疗文书获取权：甲方有权复制或获取与治疗相关的病历资料，包括影像学报告、治疗方案记录等。

第六条甲方义务

（一）如实告知：甲方有义务向乙方如实陈述个人健康状况、既往病史、过敏史及正在使用的药物，不得隐瞒或提供虚假信息。

（二）配合治疗：甲方应积极配合乙方的检查和治疗，遵从医嘱，按时复诊。

（三）费用承担：甲方有义务按照约定支付根管治疗相关费用，包括但不限于检查费、麻醉费、材料费、手术费等。

（四）风险自负：甲方应充分理解根管治疗可能存在的风险及并发症，并在接受治疗前签署本知情同意书，表明已知晓并自愿承担相应后果。

（五）保密义务：甲方对在诊疗过程中获悉的乙方及医务人员信息负有保密义务，不得泄露给无关第三方。

第三章乙方权利与义务

第七条乙方权利

（一）诊疗权：乙方有权根据甲方的病情及医学原则，制定并实施根管治疗方案。

（二）知情权保障权：乙方有权要求甲方如实提供相关信息，以确保诊疗安全及效果。

（三）费用收取权：乙方有权按照国家规定及物价部门核定标准，向甲方收取根管治疗相关费用。

第八条乙方义务

（一）尽职诊疗：乙方应具备合法的医疗资质，由具备执业资格的牙科医师实施治疗，确保诊疗行为符合医疗规范。

（二）充分告知：乙方应向甲方详细解释治疗方案、操作步骤、预期效果、潜在风险及替代方案，确保甲方在充分知情的情况下作出决定。

（三）安全保障：乙方应采取严格的无菌操作措施，合理使用麻醉药物，预防并处理可能出现的医疗意外及并发症。

（四）病历管理：乙方应完整记录治疗过程，妥善保管病历资料，并确保病历资料的完整性、真实性。

（五）隐私保护：乙方应尊重甲方隐私，对诊疗过程中获取的个人信息严格保密，未经甲方同意不得泄露。

第四章治疗过程与风险说明

第九条治疗流程

（一）术前检查：乙方将对甲方的患牙进行全面的临床检查、影像学检查（如X光片、CBCT等），评估根管状况及治疗难度。

（二）麻醉操作：乙方将在治疗前对甲方实施局部麻醉，以减轻术中疼痛，麻醉药物使用前将告知其成分及可能的不良反应。

（三）根管预备：通过专业器械清除根管内的坏死组织、感染物质，并进行根管塑形，以利于后续消毒和充填。

（四）消毒处理：使用化学消毒剂对根管进行彻底消毒，消除细菌感染，消毒时间及药物选择将根据根管状况决定。

（五）根管充填：使用生物相容性良好的根管充填材料对根管进行严密充填，确保根管系统封闭，防止再次感染。

（六）术后观察：治疗结束后，乙方将对甲方进行术后观察，询问有无不适症状，并进行必要的口腔卫生指导。

第十条预期效果

根管治疗旨在彻底清除根管内感染，消除根尖周炎症，保留患牙功能及美观，提高牙齿存活率。经规范治疗，多数患牙可达到愈合效果，但仍存在一定复发可能性。

第十一条风险说明

（一）器械折断风险：在根管预备过程中，极少数情况下专业器械可能折断于根管内，如发生，需采取特殊技术取出或手术取出，可能增加治疗难度及费用。

（二）麻醉风险：麻醉药物可能引起过敏反应、晕厥、出血等不良反应，但发生率极低，乙方将采取预防措施并做好应急准备。

（三）感染风险：尽管乙方采取严格的无菌操作，但仍存在术后感染可能性，表现为根尖周脓肿、面部肿胀等，需及时抗感染治疗。

（四）疼痛风