临床病例报告填写规范模板.docxVIP

临床病例报告作为医学实践中重要的学术载体，不仅是临床经验的总结与传播，更是医学知识积累与创新的基石。一份规范、严谨的病例报告，能够清晰、准确地展现疾病特征、诊断思路、治疗过程及转归，为同行提供宝贵的参考。为确保病例报告的质量与学术价值，特制定本填写规范与撰写指南。

一、病例报告的基本结构

临床病例报告的撰写应遵循一定的逻辑顺序和结构要求，通常包括以下核心部分。各部分内容应紧密联系，层次分明，共同构成一个完整的病例叙事。

（一）标题（Title）

标题是病例报告的“眼睛”，应简明扼要、准确反映病例的核心特点。理想的标题应能提示病例的罕见性、特殊性或具有重要的临床启示意义。

*撰写要点：

*包含患者的主要疾病或核心临床表现。

*若为罕见病或特殊综合征，可直接点出病名。

*避免使用过于宽泛或模糊的词汇。

*力求精炼，一般不超过XX个字。例如：“以XX为首发表现的XX一例报告并文献复习”。

（二）作者与单位（AuthorsandAffiliations）

清晰列出所有参与病例诊疗、资料收集、报告撰写及审阅的作者姓名，并注明其所属的医疗机构、科室。作者排序应根据其贡献大小确定，第一作者通常为主要撰写者，通讯作者负责对外联系及文章的最终审定。

*撰写要点：

*作者姓名采用真实全名。

*单位应写全称，并注明所在城市。

*明确标注通讯作者及其联系方式（通常为邮箱）。

（三）摘要（Abstract）与关键词（Keywords）

摘要是病例报告核心内容的浓缩，应独立成文，简明扼要地概括病例的主要情况、诊断、治疗及重要启示。关键词则是从标题和摘要中选取的能够反映文章主题的核心词汇，便于文献检索。

*摘要撰写要点：

*结构通常包括：目的（简述报告此病例的意义）、病例简介（患者基本情况、主要临床表现、诊断）、治疗与转归（主要治疗措施及效果）、结论/讨论（简要总结经验教训或启示）。

*字数一般控制在XX字以内。

*语言精炼，信息完整，避免使用图表和参考文献。

*关键词撰写要点：

*选取3-5个核心词汇。

*可参考医学主题词表（MeSH）或相关专业词典。

*如疾病名称、主要症状、关键检查方法或治疗手段等。

（四）引言/前言（Introduction）

简要介绍病例所涉及疾病的背景知识，如疾病的发病率、流行病学特征、典型临床表现、诊断难点、治疗现状等，从而引出本病例的特殊性、罕见性或值得关注的方面，阐明报告的目的和意义。

*撰写要点：

*内容不宜过多，起到铺垫作用即可。

*可适当引用重要文献，说明当前对该疾病的认识水平。

*明确指出本病例报告的价值所在，例如：“为提高对该病的认识，减少误诊误治，现将本院收治的一例XX报告如下，并结合文献进行讨论。”

二、病例资料（CasePresentation）

此部分是病例报告的核心，应详细、客观、准确地记录患者的临床资料和诊疗过程，为读者提供完整的病例信息，以便其能够独立判断。

（一）一般资料（GeneralInformation）

记录患者的基本情况。

*内容：性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院日期等。

*撰写要点：年龄以“XX岁”表示，避免使用具体出生年月日。职业记录应能反映其可能的暴露因素或生活环境特点（如必要）。

患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。

*撰写要点：简明扼要，高度概括，通常不超过XX个字。应体现主要症状/体征、发生时间。例如：“反复咳嗽、咳痰XX年，加重伴气促XX天”。

（三）现病史（HistoryofPresentIllness）

详细记录从疾病最初发生到本次就诊时的全部过程，包括疾病的发生、发展、演变、诊治经过及重要的阴性症状。

*撰写要点：

*按时间顺序描述，清晰记录症状出现的先后、性质、部位、程度、持续时间、诱发或缓解因素。

*详细记录既往诊治情况，包括在外院或本院的就诊时间、检查结果（尤其是具有重要诊断意义的结果）、诊断、治疗方案（药物名称、剂量、用法、疗程）及治疗反应。

*对疾病有鉴别诊断意义的阴性症状也应记录。

*语言应客观，避免主观臆断。

（四）既往史（PastMedicalHistory）

记录患者过去曾患的重要疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

*撰写要点：

*按时间顺序或系统顺序记录。

*注明疾病的诊断时间、主要治疗及目前状况。

*过敏史需明确过敏原及反应类型。

*如无特殊，可记录为“平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。”

（五）个人史（PersonalHistory）、