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肺癌治疗标准化流程指南

肺癌的治疗是一个复杂且需要高度个体化的过程，其疗效与诊断的及时性、治疗方案的规范性以及多学科团队的协作密不可分。本指南旨在概述当前肺癌治疗的标准化流程，为临床实践提供一个清晰、系统的框架，以期优化治疗效果，改善患者生活质量。

一、诊断与评估阶段

准确的诊断和全面的评估是制定合理治疗策略的基石。此阶段的核心目标是明确肿瘤的病理类型、分期、分子特征以及患者的整体健康状况。

（一）病理诊断与分型

获取肿瘤组织样本是首要步骤。常用的方法包括支气管镜检查（包括活检、刷检）、CT引导下经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜或超声支气管镜（EBUS/EUS）引导下的纵隔淋巴结活检等。对于晚期患者，若无法获取组织，细胞学标本（如胸水沉渣、痰脱落细胞）也可作为诊断依据，但组织学诊断仍是金标准。

病理分型需明确区分小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。NSCLCfurther细分为腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌以及其他少见类型。免疫组化染色是不可或缺的辅助手段，有助于精确分型。

（二）临床分期评估

肺癌分期采用国际通用的TNM分期系统（目前为第八版）。分期检查旨在明确原发肿瘤（T）的大小和侵犯范围、区域淋巴结（N）转移情况以及远处转移（M）情况。

*基础影像学检查：胸部增强CT是评估肺部原发灶和纵隔淋巴结的基本方法。

*远处转移评估：对于NSCLC，推荐进行头颅增强MRI（或CT）、上腹部增强CT或B超（评估肝、肾上腺等）、全身骨扫描（ECT）以排除脑、肝、肾上腺及骨转移。对于SCLC或晚期NSCLC，PET-CT由于其高敏感性，在条件允许时可作为全身评估的优选，有助于发现隐匿性转移灶。

*侵入性分期：对于影像学提示纵隔淋巴结肿大或PET-CT阳性的淋巴结，建议行EBUS/EUS或纵隔镜检查以明确病理分期，这对于制定治疗策略至关重要。

（三）分子生物学检测与生物标志物分析

对于晚期NSCLC患者，尤其是腺癌或含腺癌成分的NSCLC，分子生物学检测已成为常规。检测项目至少应包括EGFR基因突变、ALK融合基因、ROS1融合基因。随着研究进展，BRAFV600E突变、METexon14跳跃突变、RET融合、NTRK融合等也逐渐成为重要的检测靶点，其结果将直接指导靶向治疗药物的选择。

此外，PD-L1表达水平检测对于预测免疫检查点抑制剂的疗效具有重要参考价值，应在有条件时进行。

（四）患者一般状况与合并症评估

全面评估患者的体力状态（PS评分，如ECOG或KPS评分）、重要脏器功能（心、肝、肾、肺功能等）以及合并症情况（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等），以判断患者对治疗的耐受性，从而选择合适的治疗方案并预估风险。肺功能检查（特别是FEV1和DLCO）对于评估手术或放疗耐受性尤为重要。

二、治疗策略制定

根据病理类型、临床分期、分子特征及患者体力状态，制定个体化的综合治疗策略。

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗

1.早期（I-II期）NSCLC

手术切除是早期NSCLC的首选治疗方法，目标是达到根治性切除（R0切除）。

*手术方式：标准术式为解剖性肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫或采样。对于高龄、肺功能储备较差或肿瘤较小（如≤2cm、周围型）的患者，可考虑亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除），但其适应症需严格把握。胸腔镜微创手术（VATS）或机器人辅助胸腔镜手术（RATS）因其创伤小、恢复快，已成为主流手术方式。

*术后辅助治疗：

*IA期：完全切除后通常无需辅助化疗，定期随访即可。

*IB期：对于有高危因素（如肿瘤分化差、脉管癌栓、脏层胸膜受累、楔形切除等）的患者，可考虑辅助化疗。

*II期：完全切除后，推荐以铂类为基础的辅助化疗。

*对于EGFR突变阳性的IB-II期NSCLC患者，在完全切除术后，可考虑使用EGFR-TKI进行辅助靶向治疗。

2.局部晚期（III期）NSCLC

此期患者病情复杂，治疗模式多样，强调多学科协作。

*可切除/潜在可切除III期NSCLC：

*部分IIIa期（如N2单站淋巴结转移、肿瘤侵犯胸壁等）患者，经过多学科评估认为可切除的，可考虑手术治疗，术后辅以辅助化疗±放疗。

*对于潜在可切除的患者，可考虑术前新辅助治疗（化疗、靶向治疗或放化疗），以降低肿瘤负荷，提高R0切除率。治疗后需重新评估手术可行性。

*不可切除III期NSCLC：

*同步放化疗是标准治疗方案。同步放化疗后，若患者未出现疾病进展且PS评分良好，可考虑使用PD-L1抑制剂进行巩固治疗。

*对于无法耐受同步放化疗的患者，可考虑序贯放化疗。

3.晚期（IV期）NSCLC

以全身治疗为主，旨在延长生存期、改善生活质量