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三级甲等医院创建工作实施详细方案

前言

创建三级甲等医院（以下简称“三甲”）是我院适应医疗卫生事业发展新形势、满足人民群众日益增长的健康需求、实现医院自身高质量跨越式发展的重大战略举措。这不仅是对医院综合实力的全面检验，更是提升医疗服务能力、教学科研水平、管理效能和品牌形象的重要契机。为确保创建工作有序、高效推进，特制定本实施方案。

一、指导思想

以国家相关法律法规和三级医院评审标准为根本遵循，坚持以人民健康为中心，以问题为导向，以持续改进为核心。全面贯彻落实深化医药卫生体制改革的各项要求，将“三甲”创建与医院日常管理深度融合，以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。通过创建，显著提升医院的医疗质量、安全、服务、管理和绩效水平，努力打造区域内领先、国内知名的现代化高水平医院。

二、创建目标

总体目标：通过系统、扎实的创建工作，确保在规定期限内高标准通过国家三级甲等医院评审，成为区域医疗、教学、科研中心，为人民群众提供更加优质、高效、安全、便捷的医疗卫生服务。

具体目标：

1.医疗质量与安全显著提升：核心制度得到严格落实，医疗技术水平持续提高，医疗安全事件发生率有效降低，患者满意度稳步提升。

2.学科建设与人才队伍优化：重点专科实力增强，学科梯队结构合理，高层次人才引育成效显著，形成一批特色优势学科群。

3.教学科研能力全面增强：教学管理规范有序，科研立项及成果数量与质量双提升，学术氛围日益浓厚。

4.医院管理水平明显提高：精细化、科学化、信息化管理水平迈上新台阶，运营效率和效益持续改善。

5.服务能力与品牌形象大幅改善：服务流程优化，就医体验提升，社会美誉度和影响力进一步扩大。

三、主要创建内容与实施步骤

（一）组织领导与责任体系构建（创建启动阶段）

1.成立创建工作领导小组：由院长、党委书记任双组长，其他院领导任副组长，各科室主任、护士长及相关职能部门负责人为成员。领导小组负责创建工作的总体部署、统筹协调、重大问题决策和资源保障。

2.设立创建工作办公室（简称“创甲办”）：抽调精干力量组成，负责创建日常工作的组织实施、计划制定、任务分解、督促检查、信息汇总与上报。

3.组建专项工作小组：根据评审标准章节，设立医疗质量与安全、医疗技术与学科建设、教学科研、医院管理、护理质量、院感控制、后勤保障、信息化建设、宣传动员等专项工作小组，明确各组职责与分工。

4.制定详细工作计划与责任分解：将评审标准逐条细化，形成具体任务清单，明确责任部门、责任人和完成时限，确保事事有人抓、件件有着落。

（二）学习宣传与氛围营造（贯穿创建全过程）

1.全员动员与培训：召开创建工作动员大会，统一思想，提高认识。组织全院职工系统学习评审标准、实施细则及相关政策文件，邀请专家进行专题辅导，确保人人知晓标准、理解标准、掌握标准。

2.多渠道宣传引导：利用医院官网、公众号、宣传栏、内部刊物、电子屏等多种载体，宣传创建意义、目标任务、进展成效及先进典型，营造“人人关心创建、人人参与创建、人人为创建贡献力量”的浓厚氛围。

3.加强信息沟通与反馈：建立创建工作简报制度，定期通报进展，交流经验，曝光问题，确保信息畅通，形成闭环管理。

（三）对标自查与问题整改（全面自查与持续改进阶段）

1.全面自查自评：各专项工作小组及科室对照评审标准，逐项进行自查打分，认真梳理存在的问题与不足，建立问题台账，明确整改措施、责任人和完成时限。

2.重点难点问题攻坚：对自查中发现的重点、难点问题，由领导小组牵头，组织专题研讨，制定切实可行的整改方案，集中力量攻坚克难。

3.常态化督导检查：创甲办定期组织对各部门、各科室创建工作及问题整改情况进行督导检查，对进展缓慢、整改不力的单位和个人进行通报批评，并限期整改。

（四）核心领域强化提升（重点建设阶段）

1.医疗质量与安全体系建设：

*严格落实核心制度：加强首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等核心制度的培训、执行与督查，确保制度入脑入心、落到实处。

*加强医疗技术临床应用管理：规范医疗技术准入、授权与动态管理，强化高风险技术操作的风险评估与质控。

*提升医疗质量管理工具应用能力：推广应用PDCA、品管圈等质量管理工具，持续改进医疗质量。

*强化患者安全目标管理：重点抓好用药安全、手术安全、输血安全、医院感染控制、危急值报告等关键环节。

*完善医疗纠纷预防与处置机制：加强医患沟通，优化投诉处理流程，构建和谐医患关系。

2.学科建设与人才队伍培养：

*优化学科布局：围绕区域疾病谱和医院发展战略，明确重点学科、特色专科发展方向，加大扶持力度。

*加强人才引育：制定优惠政策，积极引进