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医院医疗知情同意书汇编范本

前言

医疗知情同意书是保障患者知情同意权、规范医疗行为、维护医患双方合法权益的重要法律文书。为帮助医疗机构规范知情同意书的制定与使用，特编撰本《医院医疗知情同意书汇编范本》。

本汇编范本基于现行法律法规、医学伦理原则及临床实践常规，涵盖了常见医疗场景下的知情同意文书。各医疗机构在使用本范本时，应结合自身特点、地方卫生行政部门要求以及具体临床情况进行适当调整和完善，确保其合法合规、科学严谨，并充分体现对患者权利的尊重。

重要提示：

1.本范本仅供医疗机构参考，不构成法律意见。具体条款需由医疗机构法务或相关主管部门审核把关。

2.知情同意的核心在于“充分告知”与“真正理解”，文书签署仅是形式之一，有效的医患沟通至关重要。

3.对于特殊患者（如未成年人、精神障碍患者、意识障碍患者等），其知情同意权的行使需符合《民法典》等相关法律法规关于代理的规定。

4.本汇编将根据法律法规及医疗实践的发展适时更新。

一、一般医疗操作知情同意书

患者基本信息

*姓名：_________性别：_____年龄：_____岁

*科室：_________床号：_____住院号/门诊号：_________

*联系方式：_________________________

病情诊断及简要病史：

_________________________________________________________________________

拟行医疗操作名称：

_________________________________________________________________________

操作目的及预期效果：

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

操作过程中及操作后可能发生的风险、并发症及不良后果（包括但不限于）：

1.常见风险：疼痛、不适、局部出血、血肿、感染等。

2.特殊风险：（根据具体操作填写，如：过敏反应、器官损伤、操作失败需改行其他方案等）

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3.其他不可预见的意外情况。

替代方案及其风险和局限性（如适用）：

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

患者（或授权委托人）的权利：

1.我已被告知并理解上述关于病情、拟行操作、目的、风险及替代方案的说明。

2.我有权询问与本次操作相关的任何问题，并得到医生的解答。

3.我有权同意或拒绝本次操作。如拒绝，我已知晓可能产生的后果，并愿意承担相应责任。

4.我有权在操作开始前撤回同意。

5.我知晓操作过程中如出现紧急情况，医生会根据医学原则采取必要的应急措施。

医生声明：

我已向患者（或授权委托人）详细解释了拟行医疗操作的相关情况，包括其必要性、预期效果、可能存在的风险、并发症、不良后果以及替代方案，并回答了相关问题。

患者（或授权委托人）意见：

我已仔细阅读（或由医生向我宣读并解释）了本知情同意书的全部内容，对医生的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意接受上述医疗操作。

患者（或授权委托人）签名：_______________与患者关系（如委托）：_______

日期：_______年____月____日____时____分

医生签名：_______________

日期：_______年____月____日____时____分

见证签名（如必要）：_______________

日期：_______年____月____日____时____分

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二、手术知情同意书

患者基本信息(同前，可省略或引用)

病情诊断及主要临床表现：

_______________