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急诊危重病人救治记录规范

一、总则

1.记录原则：急诊危重病人救治记录应遵循“及时、准确、完整、规范、客观、连续”的十二字原则。记录内容必须真实反映救治全过程，不得虚构、篡改或隐瞒。

2.时效性：危重病人的抢救记录应在抢救结束后即刻或尽早完成，最迟不超过抢救结束后6小时。对于病情复杂、抢救时间较长的病例，可先进行扼要记录，待病情相对平稳后立即补充完善。所有重要的时间节点，如患者到达时间、各项检查开始与完成时间、关键治疗措施实施时间、病情变化时间等，均需精确记录至分钟。

3.客观性与真实性：记录应基于客观事实，如实描述观察到的症状、体征、检查结果以及所采取的诊疗措施和患者的反应。避免使用模糊、主观或推测性的语言，如“可能”、“估计”等，除非在描述鉴别诊断或病情判断时，并应注明依据。

4.规范性：记录应使用规范的医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用非通用的缩写或简称，如必须使用，首次出现时应注明全称。

二、核心内容与规范

（一）到达情况与初步评估

1.到达信息：详细记录患者到达急诊科的时间（精确到分钟）、到达方式（如步行、轮椅、平车、救护车等）、陪同人员及其与患者关系、主要主诉及简要发病经过（可由陪同者或患者本人提供，注明信息来源）。

2.初步评估：

*生命体征：准确记录到达时的体温、脉搏、呼吸频率、血压（注明测量途径，如无创、有创）、血氧饱和度（注明吸氧方式及浓度）。

*神志状态：采用通用评分系统如GCS评分，并记录具体分值。

*重要体征：重点记录与主诉相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，如瞳孔大小、对光反射、皮肤黏膜颜色、湿度、有无发绀、出血点、皮疹等。

*初步判断：基于上述信息，对患者病情危重程度进行初步判断（如濒危、危重、急症、非急症）。

（二）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：根据病史、体格检查及初步辅助检查结果，及时记录初步诊断。诊断应尽可能具体，如“急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）”而非仅“胸痛原因待查”。

2.鉴别诊断：对于病情复杂、诊断尚不明确的危重患者，应记录主要的鉴别诊断思路及依据。

（三）救治措施与病情变化

这是危重病人救治记录的核心部分，应详细、动态、有序地记录。

1.抢救措施：

*呼吸支持：如吸氧方式及浓度、气管插管（型号、深度、途径、是否困难插管、确认方法）、呼吸机参数设置（模式、潮气量、频率、PEEP、FiO2等）、吸痰情况等。

*循环支持：如建立静脉通路（部位、型号、数量）、液体复苏（种类、量、速度）、血管活性药物使用（药名、剂量、途径、速度、调整依据）、心脏按压（开始时间、方式、频率、深度、是否配合呼吸机或除颤）、电除颤/复律（指征、能量、次数、结果）、临时起搏等。

*其他重要措施：如胸腔闭式引流、洗胃、血液净化治疗、止血措施、急诊手术准备等。

*药物使用：所有抢救及治疗药物均需记录药名、剂量、给药途径、时间、用法。对于特殊药物（如抗生素、镇静镇痛药、抗凝药等），应记录使用指征及依据。

2.病情监测与变化：

*动态生命体征：定期或根据病情变化随时记录生命体征，尤其在采取重要治疗措施后或病情出现波动时。

*症状与体征变化：记录患者主诉、神志、瞳孔、皮肤、尿量等重要指标的动态变化。

*实验室与辅助检查结果：及时记录重要检查结果（如血气分析、血常规、生化、凝血功能、心电图、影像学检查等），并注明报告出具时间。对异常结果应有分析，并记录所采取的相应措施。

*治疗反应：记录患者对所采取治疗措施的反应，有效或无效，有无不良反应。

（四）医患沟通与知情同意

1.病情告知：详细记录向患者家属（或授权委托人）告知病情的时间、地点、参与人员、告知内容（包括诊断、目前病情危重程度、主要治疗措施、预期可能的风险、预后等）。

2.知情同意：对于重要的检查、治疗措施（如气管插管、中心静脉置管、血液净化、手术等），需记录签署知情同意书的情况，包括签署人、与患者关系、签署时间。如遇紧急情况无法获得知情同意，应记录原因，并注明已按相关规定上报。

3.沟通记录：对沟通中家属提出的疑问、顾虑以及医方的解释，应有简要记录。对于病情突变、不良预后等重要沟通，建议有两名医务人员在场或进行录音录像（需事先告知并符合相关规定）。

（五）会诊记录

如邀请相关科室会诊，应记录：

*会诊请求发出时间、被邀请科室、会诊目的。

*会诊医师到达时间、职称。

*会诊意见要点及处理建议。

*对会诊意见的采纳情况及后续处理。

（六）转运记录

若患者需转往ICU、手术室或其他科室，应记录：

*转运指征及目的科室。

*转运前评估（生命体征、神志、主要管路情况等）。

*转运途中携