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正畸保持器丢失补做协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签署：

甲方（患者）：______，身份证号码：______，住址：______。

乙方（医疗机构/正畸医生）：______，执业证书编号：______，机构名称：______。

鉴于甲方曾于______年______月______日在乙方处进行牙齿正畸治疗，并已佩戴保持器以维持治疗效果。现因甲方非故意原因导致原正畸保持器丢失，为恢复并维持牙齿排列效果，甲方自愿申请由乙方重新制作一套正畸保持器，双方经友好协商，达成如下协议：

一、甲方确认其于______年______月______日在乙方处完成牙齿正畸治疗，并已遵医嘱佩戴保持器。甲方承认其目前所使用的正畸保持器已丢失，非乙方责任造成。

二、甲方同意由乙方根据其原始正畸记录、X光片、模型等资料，为甲方重新设计和制作一套适合的替换正畸保持器。

三、乙方承诺将本着专业、负责的态度，利用其专业知识和技能，为甲方制作一套符合标准的替换正畸保持器。制作材料及工艺将参照原始保持器的标准，确保尽可能接近原始治疗效果。

四、甲方同意支付乙方因重新制作保持器所产生的全部费用。费用明细如下：

1.咨询费：人民币______元（大写：______元整），用于乙方医生与甲方沟通，评估丢失情况及制定制作方案。

2.模型费：人民币______元（大写：______元整），用于取印模以获取甲方牙齿的最新状况。

3.制作费：人民币______元（大写：______元整），用于保持器的实际设计和制作过程。

4.其他费用（如有）：人民币______元（大写：______元整），包括但不限于检查费、材料费等。

以上费用总计为人民币______元（大写：______元整）。

五、甲方应于本协议签订之日起______日内，向乙方支付全部费用。支付方式为现金支付或银行转账，具体账户信息如下：

开户行：______；

账户名：______；

账号：______。

六、乙方应于收到甲方全部款项后______日内，完成替换正畸保持器的制作，并通知甲方前来取件。

七、甲方应按乙方通知的时间前往取件，并在取件时仔细检查替换正畸保持器的质量。如发现任何问题，应立即向乙方提出，乙方应在合理期限内予以解决。

八、甲方应严格遵照乙方的使用指导和护理建议，正确佩戴和使用替换正畸保持器，以确保持器效果和口腔健康。甲方不得擅自修改、损坏或丢弃保持器，否则由此产生的一切后果由甲方自行承担。

九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字或盖章后生效。本协议未尽事宜，双方可另行协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：____________

乙方（签字/盖章）：____________

**一、所需附件列表（假设）**

虽然合同文本本身未明确要求附件，但在实际操作中，为了确保协议的严谨性和可执行性，双方可能需要参考或随附以下文件：

1.**原始正畸治疗记录：**包括治疗计划、复诊记录、医生笔记等，用以证明原始治疗情况。

2.**X光片/影像资料：**展示治疗前后及当前牙齿状况的影像。

3.**原始牙齿模型（印模）或其精确复制件：**保持器制作的关键依据，用于精确复制牙齿排列。

4.**费用明细清单：**详细列出自协议第四条所述各项费用的具体金额。

5.**支付凭证：**证明甲方已按约定支付相关费用的文件。

**二、违约行为罗列及认定**

**违约行为：**

1.**甲方违约行为：**

*未能按协议第五条约定按时足额支付费用。

*未能按约定时间（第六条）领取替换保持器，且无正当理由逾期。

*擅自修改、损坏、丢弃或转让替换正畸保持器，影响其使用效果或安全。

*未能遵守协议第八条关于使用和护理的约定，导致保持器过早失效或引发口腔问题。

*伪造、隐瞒导致保持器丢失的实际情况。

2.**乙方违约行为：**

*未能按协议第六条约定按时完成替换保持器的制作。

*制作出的替换保持器存在明显瑕疵、缺陷，或与原始记录严重不符，影响治疗效果。

*收到甲方全部款项后，无正当理由拒绝提供替换保持器。

*未在约定时间内通知甲方取件，或提供的保持器经检查确认存在质量问题却未予解决。

**违约行为认定：**

违约行为的认定依据协议条款、双方履行情况以及可能存在的相关证据（如治疗记录、沟通记录、支付凭证等）。对于乙方，需结合其专业标准和行业惯例判断制作质量是否合格；对于甲方，需判断其付款、取件及使用行为是否符合协议约定。若一方违约导致协议目的无法