口腔门诊病历书写模板.docxVIP

病历是医疗工作的原始记录，是临床诊疗过程的客观反映，亦是医疗质量、学术水平及法律责任的重要依据。一份规范、完整、详实的口腔门诊病历，对于保障医疗安全、提高诊疗效果、促进医患沟通具有不可替代的作用。本模板旨在为口腔临床工作者提供一个实用的书写框架，使用者应结合具体病例特点及医疗机构相关规定灵活运用，确保病历的真实性、客观性与连续性。

一、基本信息

*就诊日期：____年____月____日____时____分

*病历号/ID：____________(如为初诊，可暂不填写或填写临时号)

*姓名：____________

*性别：□男□女

*年龄/出生年月：________岁/____年____月

*民族：____________

*职业：____________

*联系电话：____________(可选，建议记录)

*就诊科室：口腔科

*就诊类型：□初诊□复诊□会诊□复查

*主诉：(患者就诊的主要原因及持续时间，力求简明扼要，通常不超过20字)

*例：左上后牙冷热痛____天。

*例：要求修复缺失牙。

*例：口腔异味伴牙龈出血____月。

二、病史采集

（一）现病史

*发病情况：详细记录主诉病症的发生时间、诱因（如有无明显外伤、冷热刺激、咀嚼硬物、精神压力等）、起病缓急。

*主要症状特点：针对主诉，详细描述症状的性质（如疼痛的性质：锐痛、钝痛、胀痛、咬合痛、自发痛、激发痛等；肿物的大小、颜色、质地、活动度等）、部位、程度、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。

*病情发展与演变：症状自出现以来的变化情况，有无新症状出现或原有症状加重、减轻。

*伴随症状：与主诉相关的其他症状，如有无面部肿胀、开口受限、发热、头痛、耳痛、吞咽困难等。

*诊治经过：发病后是否曾在其他医疗机构就诊，做过何种检查（如X线片、CT等，如有可简要描述结果或建议携带），诊断为何病，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程；手术名称等），治疗效果如何，有无不良反应。

*一般情况：近期精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化情况（必要时记录）。

（二）既往史

*系统疾病史：询问有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、甲状腺疾病、免疫系统疾病、传染性疾病（如肝炎、结核等）、哮喘、癫痫等。如有，需记录其诊断时间、目前治疗情况及控制程度。

*口腔疾病史：既往有无类似口腔疾病发作史，有无口腔手术史、外伤史、正畸治疗史、种植修复史等。

*过敏史：有无药物过敏史（具体药物名称）、食物过敏史及其他物质过敏史。

*预防接种史：（儿童患者尤为重要）

*输血史：如有，记录输血原因及时间。

（三）个人史

*生活习惯：有无吸烟（年数、支/日）、饮酒（频率、量）习惯，有无咀嚼槟榔习惯。

*口腔卫生习惯：刷牙频率（次/日）、刷牙方法、是否使用牙线/牙间刷、漱口液等辅助清洁工具。

*饮食习惯：有无偏嗜甜食、酸性食物、过硬食物等习惯。

*职业及工作环境：有无粉尘、化学物质接触史，有无精神高度紧张、压力过大等情况。

*（女性患者）月经及婚育史：末次月经时间，是否妊娠、哺乳。

（四）家族史

*询问直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中有无与患者类似的口腔疾病史，有无遗传性疾病、传染病史，特别是与口腔疾病相关的遗传病史（如先天性牙缺失、多生牙、牙周病家族史等）。

三、口腔检查

（一）一般检查

*面部：是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕、瘘管。皮肤颜色、质地。开口度（以食指、中指、无名指三指并拢测量，正常约三横指）、开口型（是否中线、有无偏斜）。颞下颌关节：有无压痛、弹响、运动受限。

*颌骨：有无膨隆、压痛，咬合关系是否正常（浅覆合、深覆合、反合、锁合等）。

*口腔软组织：

*唇：唇红部颜色，有无干裂、脱屑、疱疹、糜烂、溃疡、肿物。口角有无炎症。

*颊黏膜：色泽，有无充血、糜烂、溃疡、白斑、扁平苔藓、肿物、咬合线。

*舌：舌质、舌苔（颜色、厚薄），舌体大小、形态，有无裂纹、溃疡、肿物、舌系带过短。舌运动是否灵活。

*口底：有无肿胀、肿物，舌系带附着情况。

*牙龈：色泽（粉红、暗红、鲜红），形态（边缘是否菲薄、有无肿胀、增生），质地（坚韧、松软），有无出血（探诊后出血、自发性出血）、溢脓、牙周袋形成、附着丧失、牙龈退缩。

*腭部：硬腭、软腭形态，黏膜色泽，有无充血、糜烂、溃疡、肿物、腭裂。

*涎腺：腮腺、颌下腺、舌下腺有无肿大、压痛，导管口有无红肿、溢脓，分泌液性质。

（二）特殊