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医院感染控制关键指标监测指南

前言

医院感染（HAIs）不仅严重威胁患者安全与医疗质量，也给医疗卫生系统带来沉重负担。有效的医院感染控制是保障医疗安全的核心环节，而科学、系统的关键指标监测则是评估感染控制措施有效性、发现薄弱环节、持续改进工作质量的基础。本指南旨在为医疗机构提供一套全面、实用的医院感染控制关键指标监测框架，以期规范监测行为，提升监测数据质量，为感染预防与控制策略的制定和调整提供有力依据。

一、关键指标体系的构建原则

医院感染控制关键指标的选择应遵循以下原则：

1.重要性：指标应直接反映医院感染的高发风险领域、严重程度或核心防控措施的执行效果。

2.科学性：指标定义应清晰、准确，具有明确的分子、分母和计算方法，确保数据的可重复性和可比性。

3.可行性：指标应易于理解和操作，数据来源应相对容易获取，监测成本应在合理范围内。

4.敏感性：指标能够敏感地反映感染控制措施的变化和干预效果。

5.导向性：指标监测结果应能为感染控制工作的持续改进提供明确方向。

二、核心监测指标及监测方法

（一）医院感染发病率

*定义：一定时期内，某医疗机构或其特定科室患者中发生医院感染新发病例的频率。

*计算方法：医院感染发病率=（一定时期内医院感染新发病例数/同期处于感染风险的患者日数）×1000‰

*数据来源：医院感染病例监测系统、住院病历、微生物检验报告、临床科室上报。

*监测频率：月度、季度、年度。

*意义：反映医疗机构整体医院感染发生水平，是评估感染控制工作成效的基础指标。

（二）手术部位感染率

*定义：指手术后30天内（无植入物）或1年内（有植入物），发生在手术切口或手术深部器官/腔隙的感染。

*计算方法：手术部位感染率=（某类手术发生手术部位感染的例数/同期该类手术的例数）×100%

*数据来源：手术登记系统、医院感染病例监测系统、术后随访记录、微生物检验报告。

*监测频率：月度、季度、年度，按手术类型（如清洁手术、清洁-污染手术等）分层统计。

*意义：评估手术操作、围手术期管理及感染控制措施在手术患者中的有效性，是外科系统关注的重点。

（三）医院获得性肺炎发病率（含呼吸机相关肺炎）

*定义：患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后发生的肺炎。呼吸机相关肺炎（VAP）则特指建立人工气道（气管插管/切开）并接受机械通气48小时后发生的肺炎。

*计算方法：医院获得性肺炎发病率=（一定时期内医院获得性肺炎新发病例数/同期住院患者日数）×1000‰

呼吸机相关肺炎发病率=（一定时期内VAP新发病例数/同期机械通气患者日数）×1000‰

*数据来源：临床诊断、影像学报告、微生物检验报告、呼吸机使用登记、医院感染病例监测系统。

*监测频率：月度、季度、年度。

*意义：肺炎是医院感染中常见且严重的类型，VAP尤其与高死亡率相关，监测其发病率有助于针对性改进呼吸道管理和感染防控措施。

（四）导管相关血流感染发病率

*定义：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

*计算方法：导管相关血流感染发病率=（一定时期内导管相关血流感染新发病例数/同期中心静脉导管留置日数）×1000‰

*数据来源：微生物检验报告（血培养、导管尖端培养）、导管留置记录、医院感染病例监测系统。

*监测频率：月度、季度、年度。

*意义：直接反映血管导管使用过程中的感染控制水平，是降低bloodstream感染死亡率的关键监测点。

（五）导尿管相关尿路感染发病率

*定义：患者留置导尿管期间或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

*计算方法：导尿管相关尿路感染发病率=（一定时期内导尿管相关尿路感染新发病例数/同期导尿管留置日数）×1000‰

*数据来源：尿常规、尿培养结果、导尿管留置记录、临床症状体征、医院感染病例监测系统。

*监测频率：月度、季度、年度。

*意义：导尿管相关尿路感染是最常见的医院感染类型之一，监测其发病率可推动导尿管的规范使用和护理。

（六）手卫生依从率

*定义：在所有应该执行手卫生的时刻中，实际执行了手卫生的次数所占的百分比。

*计算方法：手卫生依从率=（实际执行手卫生次数/观察到的应执行手卫生时机次数）×100%

*数据来源：现场观察（直接观察法、间接监测法如手卫生产品消耗量）、手卫生监测系统。

*监测频率：定期（如每月）及不定期抽查，覆盖各科室、各层级人员。

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