icu护理常规护理.docxVIP

icu护理常规护理

ICU护理常规

一、ICU环境管理

1.温湿度控制：维持室温在22-24℃，相对湿度50%-60%，每小时记录一次，偏差超过±2℃需调整。

2.空气净化：层流病房每小时换气次数≥15次，普通病房≥8次，每月进行空气细菌培养，菌落数应≤200cfu/m3。

3.噪音控制：日间噪音≤45分贝，夜间≤35分贝，避免不必要的设备报警声，定期检查并降低设备噪音。

4.物品摆放：抢救药品每班清点，急救车每24小时检查一次，确保药品在有效期内，设备完好率100%。

5.消毒隔离：每日用含氯消毒剂擦拭床单位及周围环境，浓度1000mg/L，特殊感染患者使用2000mg/L。

二、患者评估与监测

1.生命体征监测：每15-30分钟记录一次生命体征，体温每4小时测量一次，异常情况随时记录并报告医生。

2.意识状态评估：使用GCS评分，每2小时评估一次，评分≤8分需每小时评估，变化≥2分需立即报告。

3.神经系统监测：瞳孔直径、对光反射每2小时观察一次，肢体活动度每小时评估，异常情况随时记录。

4.出入量记录：精确记录每小时尿量，成人尿量应维持0.5-1ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h，24小时出入量差值≤±500ml。

5.中心静脉压监测：CVP值维持在5-12cmH?O，每4小时测量一次，变化≥3cmH?O需记录并报告。

三、呼吸道管理

1.气管插管护理：每4小时测量气管插管深度，成人距门齿22-26cm，儿童(年龄/2)+12，气囊压力维持在25-30cmH?O，每6小时测量一次。

2.呼吸机管理：每班检查呼吸机参数，PEEP设置5-10cmH?O，潮气量6-8ml/kg，吸氧浓度≤60%，每2小时记录一次呼吸机波形。

3.吸痰护理：按需吸痰，但至少每2小时一次，吸痰前给予100%纯氧2分钟，吸痰时间≤15秒，痰液粘稠时给予雾化吸入。

4.气管切开护理：切口敷料每日更换1-2次，内套管每4小时清洗消毒一次，外管固定带松紧度以能容纳一指为宜。

5.呼吸功能锻炼：病情稳定者每2小时进行一次深呼吸训练，10次/组，每日3-4组，鼓励有效咳嗽。

四、循环系统护理

1.血压监测：有创血压每15-30分钟记录一次，无创血压每30-60分钟测量一次，血压波动超过基础值20%需记录并报告。

2.中心静脉导管护理：每24小时更换敷料，穿刺点每日观察有无红肿渗液，导管固定采用缝合+透明敷料双重固定，输液前回抽见回血方可输液。

3.血管活性药物使用：单独通路输注，使用微量泵控制速度，每30分钟记录一次剂量及速度变化，更换药物时需双人核对。

4.心电图监测：持续心电监护，ST段变化≥0.1mV或心率变化≥20次/分需立即报告，每日更换电极片位置。

5.休克护理：休克患者每小时监测乳酸水平，目标值≤2mmol/L，中心静脉血氧饱和度≥70%，每小时记录尿量。

五、神经系统监护

1.颅内压监测：ICP维持在5-15mmHg，每30分钟记录一次，超过20mmH需立即采取降颅压措施并报告医生。

2.脑灌注压监测：CPP维持在60-70mmHg，每4小时计算一次（CPP=MAP-ICP），低于50mmHg需记录并报告。

3.癫痫预防：有癫痫风险患者每8小时给予预防性抗癫痫药物，观察有无抽搐先兆，记录抽搐持续时间及表现。

4.脑水肿护理：抬高床头30°，保持头正中位，避免颈部过度旋转，控制液体入量，成人每日入量≤1500ml+前日尿量。

5.脑功能评估：每4小时进行一次GCS评分，瞳孔变化每小时观察一次，异常情况随时记录并报告。

六、营养支持

1.肠内营养：营养泵持续输注，起始速度20ml/h，每24小时增加20ml，目标速度80-120ml/h，每4小时回抽胃液，残留量≥200ml需暂停喂养。

2.肠外营养：PN溶液24小时内输注完毕，脂肪乳输注速度≤0.1g/kg/h，每6小时监测血糖，维持在8-10mmol/L。

3.营养评估：每周进行一次人体测量，血清白蛋白维持在30-35g/L，前白蛋白维持在180-280mg/L。

4.并发症预防：每4小时听诊肠鸣音，每班观察有无腹胀、腹泻，胃液pH值监测，预防应激性溃疡。

5.水电解质平衡：每日监测电解质，钠维持在135-145mmol/L，钾维持在3.5-5.0mmol/L，钙维持在2.1-2.6mmol/L。

七、感染控制

1.手卫