“项目+团队”重点培养专项申报表（创业类）.docxVIP

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附件3

“项目+团队”重点培养专项申报表

（创业类）

“项目+团队”名称：

团队带头人姓名：

申报单位名称：

申报级别：□A级□B级□C级

专业领域：

联系人：

联系电话：

填表日期：

填表说明

一、填写本表前，请仔细阅读本说明。

二、申报表内容填写要实事求是、内容翔实、文字精练。实际内容不发生的，请注明“无”；有关栏目内容填写不开的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。字号使用小四号，中文字体使用仿宋_GB2312，西文字体使用TimesNewRoman。

三、此表经主管部门资格审查后，将电子版报送至指定邮箱。

四、所属领域：人工智能、新一代信息技术、高端装备制造、新能源、新材料、新能源汽车、生物医药、数字创意、航空航天、节能环保、集成电路、高端服务、新基建、农业科技、金融经济管理、其他。

“项目+团队”基本情况

拟申报级别

□A级□B级□C级

团队联系人

联系电话

是否为市级重点支持“项目+团队”

□是□否

创业大赛获奖情况及奖项等级

团队简介

创业项目简介

所属领域

（请参考填表说明四）

请介绍创业项目的原理、技术优势、盈利模式、市场前景、核心产品等情况。重点介绍团队所实际掌握的核心技术，是否能或者已经转化为应用产品，市场前景如何；目前核心技术转化产生的经济社会效益情况等（此页不够可另附纸）。

成员名单

序号

姓名

身份证号

性别

年龄

国籍

学历

专业

职称

单位及职务

是否在津缴纳社保

成员类型

备注：成员类型可选填“①带头人、②核心成员、③成员”

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团队带头人基本情况

姓名

性别

民族

出生日期

学历

学位

政治面貌

职称

手机

从事专业

工作单位及职务

通讯地址

电子邮箱

证件类型

证件号码

个人教育、工作和创业简介

（请按“姓名、分工、简要履历”模式填写，“分工”可填写技术研发、企业管理、市场营销等，“简要履历”可填写个人主要工作业绩和曾任职务。）

科研成果、荣誉表彰和知识产权情况

（请按“时间、所在单位、担任职务、相关成果”模式填写。）

企业基本情况

企业名称

所属区

注册时间

注册资本

企业联系电话

电子邮箱

银行账号

开户银行

上一年度带头人纳税情况

（仅A、B级填写）

上一年度企业贷款情况

（仅A、B级填写）

（重点阐述企业的核心产品、盈利模式、市场前景等情况，并提供自主知识产权成果信息。）

本人保证申报表内容的真实性、准确性。

本人在兼职取酬、竞业禁止、保密约定、海外科研项目基金、知识产权等方面不存在违反原所在国或单位的相关规定的情况，在境内外无触犯法律及违背社会公德、学术道德的行为和不良记录。

本人如果获得资助，本人将履行团队带头人职责，严格遵守国家和我市有关规定，认真开展工作，按时报送工作进展报告、成果进展信息、人才培养情况等有关材料，自觉接受有关部门的监督检查。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。

团队带头人签字：年月日

纪检监察部门意见

（申报单位或所在区纪检监察部门印章）

年月日

申报单位意见

已对申报人的资格和申报表内容进行了审核，内容真实，数据准确，同意申报。申报“项目+团队”如获资助，我单位保证对团队建设实施所需要的人力、物力、财力和工作时间等条件给予保障，严格遵守国家和我市有关规定，资助经费专款专用，认真做好团队日常管理工作，督促团队带头人和按时完成各项团队建设任务。

负责人：（签章）（单位公章）

年月日

所在区审核推荐意见

负责人：（签章）（单位公章）

年月日