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病历书写基本规范试题及答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写的基本原则包括哪些？()

A.严谨、客观、准确、简洁

B.真实、全面、及时、连续

C.客观、完整、清晰、连续

D.真实、准确、规范、统一

2.病历首页中，患者的姓名和性别应填写为？()

A.确诊姓名和性别

B.临时姓名和性别

C.常用姓名和性别

D.患者自己填写的姓名和性别

3.病历中关于患者的主诉部分，下列说法错误的是？()

A.应记录患者的主诉时间

B.应记录患者的主诉部位

C.应记录患者的伴随症状

D.不需记录患者的心理状态

4.病历中关于病史采集部分，下列说法错误的是？()

A.应记录患者的既往史

B.应记录患者的过敏史

C.应记录患者的家族史

D.不需记录患者的个人史

5.病历中关于体格检查部分，下列说法错误的是？()

A.应记录患者的生命体征

B.应记录患者的阳性体征

C.应记录患者的阴性体征

D.不需记录患者的异常体征

6.病历中关于实验室检查部分，下列说法错误的是？()

A.应记录检查日期和时间

B.应记录检查项目和结果

C.不需记录检查者的姓名和职称

D.应记录检查的参考范围

7.病历中关于影像学检查部分，下列说法错误的是？()

A.应记录检查日期和时间

B.应记录检查部位和结果

C.不需记录检查者的姓名和职称

D.应记录检查的影像学描述

8.病历中关于诊断部分，下列说法错误的是？()

A.应记录主要诊断和次要诊断

B.应记录诊断依据和诊断标准

C.不需记录诊断的日期和时间

D.应记录诊断的严重程度

9.病历中关于治疗方案部分，下列说法错误的是？()

A.应记录治疗方案的目的和原则

B.应记录治疗方案的执行时间

C.不需记录治疗方案的预期效果

D.应记录治疗方案的具体措施

10.病历中关于病情变化记录部分，下列说法错误的是？()

A.应记录患者的病情变化

B.应记录患者的治疗反应

C.不需记录患者的心理变化

D.应记录患者的护理措施

二、多选题(共5题)

11.病历书写时应遵循的基本原则有哪些？()

A.真实性

B.全面性

C.及时性

D.连续性

E.简洁性

12.病历中关于患者的个人史应包括哪些内容？()

A.职业史

B.工作环境

C.精神心理状况

D.生活方式

E.婚姻家庭状况

13.病历中体格检查部分，哪些是生命体征的组成部分？()

A.体温

B.脉搏

C.呼吸

D.血压

E.脉率

14.病历中实验室检查结果异常时，应如何处理？()

A.重新检查确认

B.记录在病历中

C.向主治医师报告

D.与患者沟通解释

E.制定相应处理措施

15.病历书写过程中，应遵守的规范包括哪些？()

A.字迹清晰可辨

B.用医学术语规范书写

C.病历内容完整准确

D.及时记录患者病情变化

E.遵守病历书写格式要求

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本原则之一是病历内容的完整性，这意味着病历应包括患者的哪些信息？

17.在病历书写中，关于患者的个人史，应详细记录患者的哪些情况？

18.病历中体格检查部分，记录体温时，正常体温的范围是多少？

19.病历书写中，诊断部分应包括哪些内容？

20.病历书写时，对于患者的治疗措施，应如何记录以确保其规范性和可追溯性？

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的姓名和性别只需填写患者目前的情况。()

A.正确B.错误

22.病历中，患者的现病史只需记录与本次就诊直接相关的症状。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，患者的既往史只需记录与本次就诊有直接关系的疾病。()

A.正确B.错误

24.病历中，患者的体格检查结果可以由护士或技术人员记录。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，诊断部分应仅包括医生的个人意见。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简要说明病历书写中“主诉”部分的重要性及其内容。

27.在病历书写中，如何确保体格检查记录的客观性和准确性？

28.病历书写中，如何处理患者隐私信息的保护问题？

29.请阐述病历书写中诊断部分应包含哪些内容，以及如何确保诊断的准确性。