根因分析及案例整改剖析课件.pptVIP

根本原因分析（RCA）急诊科;海恩法则是德国飞机涡轮机的发明;目录CONTENTS什么是根因;01根因分析概念;根本原因分析（RootCau;02为什么要做根因分析;分析过程中可了解部门缺少哪些资;RCA的主要目标是要发掘问题：;无标题;03如何做根因分析;第四阶段制定和执行改进计划提出;步骤一：组成RCA团队步骤二：;列出可能造成事件的护理程序、执;列出与事件相关的组织及系统分类;第四阶段制定和执行改进计划;头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）;5WHY分析法5WHY分析又称;问题表象直接原因(中间原因)根;原则：找到根本原因五个为什么;不正常现象1Why?原因/影响;注意原因的细分：若问题答案有一;今天上班迟到了10分钟为什么;对策：换个时间如何？换种饮料如;例如：病人摔了一跤，分析原因：;上述分析错在何处？找原因要找可;5Why的精髓：简单来说，就是;1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨;*RCA的成功要素领导阶层之支;04不良事件案例根因分析;一、问题定义2015年1月;日期时间事件2015.1;7:03注事件经过;7:257:057:16;7:307:358:05;处理经过;患者及家属治疗车桌面杂乱床位不;原因分析;原因分析;①危重患者多，护士人力不足，造;①年轻护士责任心不强，仅使用试;现在通过信息化手段确保;制定对策;①责任到人，层层落实。②强化急;标准化;反思;如何不错？;无标题;别人流血，自己得到教训，这是代;谢谢大家！ThankYou！