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住院病历质量监控管理制度(2篇)

住院病历质量监控管理制度篇一：

一、总则

1.为了加强住院病历质量管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本制度。

2.本制度适用于全院各级各类医务人员，涉及住院病历的书写、审核、保存、归档等工作。

3.病历质量管理应遵循科学、规范、真实、完整、准确、及时的原则。

二、组织架构与职责

1.成立住院病历质量管理委员会，负责全院住院病历质量管理的组织、协调、监督和评价工作。

2.住院病历质量管理委员会下设办公室，挂靠在医务科，负责日常管理工作。

3.各临床科室应设立病历质量管理小组，负责本科室住院病历的质量管理。

4.各级医务人员应认真履行职责，确保住院病历质量。

三、住院病历书写规范

1.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

2.病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病程记录等内容。

3.病历书写应及时、准确、完整，不得遗漏重要病史、体征和辅助检查结果。

4.病历书写应遵循以下要求：

（1）首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成，内容包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗计划。

（2）日常病程记录：每日至少记录一次，内容包括病情变化、治疗措施、辅助检查结果、病情评估等。

（3）上级医师查房记录：每周至少一次，内容包括查房时间、地点、参加人员、患者病情、诊断、治疗计划等。

（4）手术及操作记录：术前讨论、手术及操作过程、术后处理等。

（5）会诊记录：会诊时间、地点、参加人员、会诊意见等。

（6）转科记录：转科时间、原因、转科前后的治疗情况等。

（7）出院记录：出院日期、出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。

四、住院病历质量监控

1.住院病历质量管理委员会定期对全院住院病历质量进行监控，包括病历书写规范、病历完整性、病历归档等情况。

2.各临床科室病历质量管理小组负责本科室住院病历的日常质量监控，发现问题及时整改。

3.医务科定期对病历质量进行抽查，抽查结果纳入科室和医务人员绩效考核。

4.对发现的问题，住院病历质量管理委员会应及时反馈给相关科室和医务人员，并提出整改措施。

五、病历保存与归档

1.住院病历应按照《医疗机构病历管理规定》的要求保存。

2.住院病历归档应及时、完整、准确，不得遗漏、丢失。

3.归档病历应按照规定进行编码、登记，便于检索和查阅。

六、责任追究

1.医务人员在病历书写、审核、保存、归档等过程中，若出现以下情况，将按照相关规定追究责任：

（1）病历书写不规范、不准确、不及时。

（2）病历涂改、撕毁、丢失。

（3）未按照规定保存、归档病历。

（4）其他违反病历管理规定的行为。

2.对违反病历管理规定的医务人员，将视情节轻重给予警告、记过、降级、撤职等处分，情节严重者，移交司法机关处理。

住院病历质量监控管理制度篇二：

一、病历质量管理目标

1.确保住院病历的真实性、完整性、准确性。

2.提高住院病历书写质量，提升医疗服务水平。

3.降低医疗纠纷风险，保障患者权益。

二、病历质量管理原则

1.科学性：遵循医学科学原理，确保病历内容真实可靠。

2.规范性：严格按照病历书写规范进行书写，保证病历格式统一。

3.及时性：病历书写应做到及时、准确、完整，不得拖延。

4.连续性：病历记录应保持连续性，反映患者病情变化及治疗过程。

5.可追溯性：病历记录应具有可追溯性，便于查询和监督。

三、病历书写基本要求

1.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、有歧义的词汇。

2.病历书写应清晰、工整，字迹不得潦草，不得使用铅笔、红笔书写。

3.病历书写应遵循以下规定：

（1）病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、住院日期、出院日期等。

（2）病史及体格检查：详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

（3）辅助检查：记录相关辅助检查项目、结果及临床意义。

（4）诊断及治疗：明确诊断，制定合理治疗方案。

（5）病程记录：反映患者住院期间病情变化、治疗过程及效果。

（6）医嘱：包括长期医嘱、临时医嘱、出院医嘱等。

四、病历质量监控措施

1.成立病历质量管理小组，负责病历质量监控工作。

2.定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

3.开展病历质量自查，对发现的问题及时整改。

4.实行病历质量三级审核制度，即科室内部审核、医务科审核、病历质量管理委员会审核。

5.对病历质量进行定期评估，将评估结果纳入科室和医务人员绩效考核。

五、病历保存与归档

1.住院病历按照《医疗机构病历管理规定》进行保存。

2.病历归档应及时、完整、准确，确保病历资料齐全。

3.归档病历应进行编码、登记，便于检索和查阅。

4.病历保存期限按照