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糖尿病综合管理临床路径指南

糖尿病作为一种常见的慢性代谢性疾病，其管理并非单一的血糖控制，而是一项涉及多学科、多层面的系统工程。本临床路径指南旨在为临床医师提供一套科学、规范且实用的糖尿病综合管理框架，以期优化患者治疗效果，延缓疾病进展，降低并发症风险，最终改善患者生活质量。

一、评估与诊断

糖尿病的有效管理始于准确的评估与诊断。

（一）初始评估内容

对新确诊或首次就诊的糖尿病患者，应进行全面评估，包括：

1.病史采集：详细询问糖尿病发病时间、症状、既往治疗方案及效果、低血糖发生情况。同时关注患者的饮食习惯、运动频率、吸烟饮酒史、家族史。

2.体格检查：身高、体重、腰围、血压测量，计算体重指数（BMI）。重点检查足部（皮肤、感觉、动脉搏动）、眼底初步检查、甲状腺等。

3.实验室检查：

*空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）；

*血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）；

*肝肾功能、电解质；

*尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）。

4.并发症及合并症筛查：初步评估有无高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、外周血管疾病等大血管并发症风险；以及糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等微血管并发症的迹象。

（二）诊断标准

依据现行国际通用标准进行诊断，主要包括典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖、空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖达到诊断切点，或HbA1c达到诊断标准。需注意区分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。

二、个体化治疗目标设定

治疗目标应个体化，综合考虑患者年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度、低血糖风险、患者意愿及经济状况等因素。

（一）血糖控制目标

*一般成人患者：HbA1c控制在一个合理水平，既能有效预防并发症，又能避免严重低血糖。

*特殊人群（如老年人、有严重并发症或反复低血糖者）：可适当放宽血糖控制目标。

*血糖监测指标：空腹血糖、餐前血糖、餐后2小时血糖及随机血糖，均应有相应的控制范围。

（二）血压控制目标

*多数糖尿病患者血压应控制在一个较低水平，以减少心血管事件及微血管并发症风险。

*对于老年或存在严重合并症患者，可适当放宽标准。

（三）血脂控制目标

*以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要控制目标，根据患者心血管风险分层确定具体目标值。

*同时关注甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。

（四）体重管理目标

*对于超重或肥胖患者，建议减轻体重，以改善胰岛素抵抗和各项代谢指标。

*体重管理应循序渐进，注重长期维持。

三、核心干预措施

（一）医学营养治疗

医学营养治疗是糖尿病管理的基础，应贯穿全程。

*总热量控制：根据患者理想体重、活动量等计算每日所需总热量。

*营养物质分配：合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。碳水化合物宜选择低升糖指数食物；蛋白质摄入应适量；脂肪以不饱和脂肪酸为主，限制反式脂肪酸和饱和脂肪酸摄入。

*饮食习惯：定时定量进餐，少食多餐，戒烟限酒，足量饮水。

*个体化方案：由营养师或医师根据患者具体情况制定并定期调整。

（二）运动治疗

规律运动有助于控制血糖、改善胰岛素敏感性、减轻体重、改善心血管功能。

*运动类型：推荐有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车等），结合适当的抗阻运动。

*运动强度与时间：中等强度有氧运动，每周至少150分钟，每次持续30分钟左右（可分次进行）。抗阻运动每周2-3次。

*注意事项：运动前后监测血糖，避免空腹或血糖过高/过低时运动。运动中注意安全，避免受伤。有并发症者需在医师指导下进行。

（三）药物治疗

在生活方式干预基础上，血糖仍未达标者，应及时启动药物治疗。

*口服降糖药物：包括二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂等。应根据患者病情特点、药物作用机制、禁忌症及耐受性等选择合适药物，并注意药物间相互作用。

*胰岛素治疗：适用于1型糖尿病、2型糖尿病经口服药治疗效果不佳或存在口服药使用禁忌症者、妊娠期糖尿病等。胰岛素治疗方案应个体化，根据血糖监测结果调整剂量，注意预防低血糖。

*其他药物：如GLP-1受体激动剂等，在特定人群中具有良好的血糖控制效果及额外获益。

*联合用药：当单一药物治疗效果不佳时，可考虑机制互补的药物联合使用。

（四）血糖监测

血糖监测是评估血糖控制效果、调整治疗方案的重要依据。

*自我血糖监测（SMBG）：患者使用血糖仪自行监测毛细血管血糖。监测频率和时间点应根据