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团体人身保险——被保险人个人事项告知书

投保单位：投保单号：

被保险人姓名：证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性不：男□女□婚姻状况：已婚□未婚□离婚□丧偶□

住址：住宅：邮政编码：

单位地址：联系：邮政编码：

职业〔工种〕：职业代码：□□□□□□□职业类不：

被保险人健康状况告知(如只投保人身意外损害保险，仅需填写带“*〞号的告知项)

1*、不能正常工作、学习。是□否□

2*、目前及既往是否患有以下疾病(如只投保意外损害保险，仅需考虑带“*〞号项)。是□否□

〔1*〕肿瘤，例如：癌、肉瘤、尚未明确是良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、肿块、赘生物等。

〔2*〕心脏血管的疾病，例如：高血压〔收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上〕、动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌堵塞、肺心病、心肌病、心肌炎、心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病〔狭窄、关闭不全、畸形〕、心律失常〔心动过缓或过速、早搏、传导阻滞等〕、先天性心血管病、心功能不全等。

〔3*〕胃肠肝胆胰的疾病，例如：肝炎、肝炎病毒携带、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功能异常、消化道溃疡或出血、消化不良、食管炎、胃炎、肠炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、胆石症、黄疸、疝、痔、憩室、肠结核、食物中毒等。

〔4〕肺气管胸腔的疾病，例如：肺结核、支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺纤维化、肺气肿、肺大泡、气胸、肺炎、肺脓肿、肺栓塞、胸膜炎等。

〔5〕肾脏输尿管膀胱尿道的疾病，例如：肾炎、肾病综合症、肾功能不全、尿毒症、多囊肾、泌尿系结石、泌尿系感染、前列腺、膀胱疾病等。

〔6*〕精神病及神经疾病，例如：精神异常、抑郁症、神经衰弱、神经官能症、癫痫、脑膜炎、脑炎、短暂性脑缺血、脑出血、脑堵塞、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、多发性硬化症、脊髓病变、惊厥、脑瘫、帕金森氏病、神经炎、脊髓灰质炎后遗症等神经系统疾病。

〔7*〕骨骼、肌肉、结缔组织疾病，例如：脊柱脊椎疾病、坐骨神经痛、肌肉萎缩症、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病及其它结缔组织疾病。

〔8〕血液系统疾病，例如：贫血〔再生障碍性贫血、地中海型贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等〕、血友病、白血病、粒细胞减少、何杰金氏病、紫癜、脾脏疾病等。

〔9〕内分泌代谢系统疾病，例如：糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、脑垂体功能亢进或低下、肾上腺皮质功能亢进或减退、肢端胖大症、呆小病、侏儒症、尿崩症、痛风、高脂血症等。

〔10*〕五官科疾病，例如：白内障、青光眼、高度近视800度以上、视网膜或视神经病变、中耳炎、慢性鼻炎等。

〔11*〕性病，例如：梅毒、淋病、艾滋病或血清HIV-Ab阳性。

〔12*〕您是否曾经患或目前患有以上未列举的疾病或病症？假设是，请在讲明栏中具体告知。

3、最近二年内有无同意各类健康检查。有□无□

假设有，那么检查结果有无异常或被建议同意其它检查。有□无□

4、既往有无同意过住院或手术治疗。有□无□

5、最近半年内有无同意过医师的诊察、治疗。有□无□

假设有，对其结果医师是否建议进一步检查、治疗、用药、住院或手术。有□无□

6、近六个月内有无以下不明缘故的病症有□无□

A、咳嗽、咳痰、声音嘶哑、痰中带血、咯血；B、胸闷、胸痛、心慌、气喘、气短、呼吸困难；

C、腹痛、恶心、反酸、呕吐、呕血、腹泻、便血、黑便；D、尿频、尿急、尿痛、血尿、外生殖器溃疡；

E、皮下出血、鼻出血；F、头痛、头晕、意识障碍、视力下落、抽搐；

G、多饮、多食、多尿、消瘦或发胖〔半年内体重减少或增加5公斤以上〕；

H、四肢关节红肿热痛、活动障碍。

7*、躯体残疾情况；有□无□

〔1〕有无失明、聋哑、跛行；〔2〕有无脊柱、胸廓、四肢、五官、缺损或畸形；

〔3〕有无行动或智能障碍；〔4〕有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。

108*、被保险人为女性时，请讲明：有□无□

〔1〕目前是否怀孕，假设是，怀孕周；

〔2〕是否曾经患子宫、卵巢、乳房或其它妇科疾病；

〔3〕既往和目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳或淋巴结肿大、阴道不规那么流血、白带异常、下腹痛等异常；

〔4〕是否曾经不孕、异常妊娠、剖腹生产、异常出血或同意下腹部手术、放射性治疗。

9*、有无使用平复安眠剂、迷幻剂、违禁药物、强力胶、毒品，或酒精中毒、药物中毒。有□无□

10*、目前有无吸烟或饮酒习惯有□无□

如有，天天吸烟支、约有年历史；天天饮酒量，饮酒种类，有年。

11*、有无从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、驾驶航空机具、热气球、滑翔、跳水、跳伞、悬崖登攀、有□无□

蹦极跳、武术、空手道、搏击、马术、狩猎、特技表演及车辆竞赛等危险活动的喜好或行为。