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医院感染性疾病防控工作流程范本

一、总则

（一）目的

为有效预防与控制医院感染，保障患者、医护人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，规范医院各项工作环节的感染防控行为，特制定本流程范本。

（二）适用范围

本流程适用于医院所有科室、部门及其工作人员，包括临床、医技、行政、后勤等，以及在院进修学习、实习、参观人员。

（三）基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染防控理念融入所有诊疗活动的全过程。

2.标准预防为基础：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取普遍预防措施。

3.分级防控为核心：根据疾病传播途径（如飞沫、空气、接触传播）和患者感染风险，采取相应的额外预防措施。

4.全员参与，责任到人：明确各部门及人员的感染防控职责，确保各项措施落实到位。

5.科学防控，持续改进：依据国家法律法规及行业标准，结合医院实际，动态优化防控流程。

二、组织机构与职责

（一）医院感染管理委员会

1.组成：由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤、临床及医技科室负责人等。

2.职责：制定医院感染防控规划和年度工作计划；审批感染防控相关制度和操作流程；协调解决感染防控工作中的重大问题；定期召开会议，通报感染防控工作情况。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

1.职责：在委员会领导下，具体组织实施医院感染防控工作；开展感染监测、风险评估与预警；对全院感染防控工作进行技术指导、监督检查与考核；组织开展感染防控知识培训与健康教育；参与疑似或暴发疫情的调查与控制；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的审核与管理。

（三）临床科室感染管理小组

1.组成：由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成。

2.职责：执行医院感染防控各项规定；落实本科室感染监测与报告；组织科内感染防控知识培训与考核；监督手卫生、消毒隔离等措施的执行情况；参与本科室感染病例的调查与处理。

（四）医务人员职责

1.严格遵守医院感染防控各项规章制度和技术操作规程。

2.掌握并落实标准预防和额外预防措施。

3.正确执行手卫生规范。

4.主动参与感染监测，及时发现和报告感染病例及暴发苗头。

5.积极参加感染防控知识培训，不断提高防控意识和技能。

三、感染防控核心流程

（一）入院/就诊时的感染风险评估与初始防控

1.患者评估：接诊医师应对患者进行全面的感染风险评估，包括流行病学史、症状体征、基础疾病、侵入性操作史等。

2.筛查与识别：对具有高风险因素（如发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤黏膜损伤或感染等）的患者，应进行针对性的病原学筛查（如核酸、抗原、抗体、培养等），以早期识别感染性疾病患者，特别是法定传染病患者。

3.初始防控措施：根据评估结果和初步诊断，立即采取相应的隔离措施和防护级别。疑似或确诊呼吸道传染病患者应立即引导至专用诊室或隔离区域，并指导其佩戴医用外科口罩或以上防护级别口罩。

（二）诊疗操作中的感染防控

1.标准预防的全面落实：

*手卫生：严格按照“手卫生指征”（即“两前三后”：接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后）执行手卫生，优先使用流动水洗手，或使用含醇类速干手消毒剂进行卫生手消毒。

*个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，选择并佩戴合适的PPE，如口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

*呼吸卫生与咳嗽礼仪：指导患者及陪同人员咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后及时进行手卫生。

*诊疗环境与物品清洁消毒：保持诊疗区域环境整洁，高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、仪器设备按钮等）应定期清洁消毒。

*医疗废物分类与管理：严格按照医疗废物分类目录，将医疗废物分类收集、包装、标识、转运和暂存。

2.额外预防措施：针对不同传播途径的感染性疾病，在标准预防的基础上，采取相应的额外预防措施：

*接触传播：如MRSA、VRE、艰难梭菌等感染或定植患者，应采取接触隔离，患者安置在单人房间或同种病原同室隔离；医务人员进入隔离房间需穿隔离衣、戴手套；患者专用物品，医疗器械、器具及物品需专人专用或一用一消毒。

*飞沫传播：如流感、百日咳、SARS、新冠病毒感染等，应采取飞沫隔离，患者安置在单人房间或同种病原同室隔离；医务人员在与患者近距离（一米以内）接触时，应佩戴医用外科口罩或以上防护级别口罩，并根据需要佩戴护目镜/防护面屏。

*空气传播：如肺结核、麻疹、水痘等，应采取空气隔离，患者需安置在负压隔离病房；医务人员进入病房时，应佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能检测。

3.无菌技术操作规范：执行各种侵入性诊疗操作（如