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医院质控组案例点评与改进措施

医疗质量与患者安全是医院工作的核心，是衡量医院整体水平的重要标志。医院质控组作为推动这一核心工作持续改进的常设机构，其日常工作中对各类案例的深入剖析与针对性改进，直接关系到医院管理效能与医疗服务品质的提升。本文将结合质控组日常工作中遇到的典型案例，进行深度点评，并提出具有实操性的改进措施，旨在为同行提供借鉴与启示。

一、典型案例点评与改进

（一）案例一：用药错误事件

案例经过简述：

某内科患者，因“肺部感染”入院治疗。主管医师开具“注射用头孢曲松钠”静脉滴注医嘱。护士在执行医嘱时，误将同病房另一患者的“注射用左氧氟沙星”取出并准备输注，幸在核对环节被另一位巡视护士及时发现，未造成严重后果。

点评：

此案例虽未造成严重不良事件，但其暴露的问题具有普遍性，值得高度警惕。

1.核心问题：查对制度执行不到位。虽然最终在核对环节发现，但初始执行者在取药、核对环节显然存在疏漏。这反映出部分护理人员对核心制度的敬畏心不足，存在侥幸心理或工作疲劳导致的注意力不集中。

2.系统因素考量：病房药品存放是否规范？不同患者的药品是否有明确标识区分？虽然案例中未提及，但这是质控组在调查此类事件时必须关注的环节。药品摆放混乱、标识不清是引发此类错误的重要环境因素。

3.个人因素与团队协作：执行者个人责任心、工作习惯是基础，而团队内部的互相监督与提醒机制（如双人核对的有效落实）则是保障安全的重要防线。此次事件中，巡视护士的及时发现，体现了团队协作的积极作用，但也反衬出初始执行环节的薄弱。

改进措施：

1.强化制度培训与执行力：再次组织全体护理人员学习《给药查对制度》，结合本案例进行警示教育，强调“三查七对”的核心要义，确保人人知晓、入脑入心。

2.优化药品管理流程：严格执行病房药品分区、分患者存放规定，对于高警示药品、看似听似药品需有特殊标识。推行“药品取用双人核对”或“扫码核对”等辅助手段，减少人为差错。

3.加强人文关怀与疲劳管理：关注护理人员工作负荷，合理排班，避免过度疲劳导致的注意力下降。营造积极向上的工作氛围，减少非必要干扰。

4.完善不良事件上报与分析机制：鼓励主动上报，对上报事件进行根本原因分析（RCA），而非简单追责，从系统层面查找漏洞并改进。

（二）案例二：危急值报告流程不畅

案例经过简述：

检验科在对一急诊患者血常规检测时，发现血小板计数极低，达到危急值标准。检验技师按流程电话通知急诊科，但电话多次无人接听，后辗转联系到急诊科值班医师，从发现危急值到医师接到通知并采取措施，耗时超过规定时限。

点评：

危急值报告是保障患者生命安全的“红线”，其传递效率直接影响患者救治。本案例暴露了危急值报告流程中存在的现实问题。

1.流程执行与应急响应不足：核心问题在于信息传递环节出现梗阻。急诊科作为接收危急值报告的重要科室，电话无人接听反映出其内部值班安排可能存在疏漏，或应急响应机制不健全。

2.多部门协同与沟通不畅：检验科室在电话无法接通时，是否有预设的备用联络方案？与急诊科之间是否建立了畅通的、多渠道的危急值传递路径？这反映了部门间协同机制的薄弱。

3.信息系统支撑不足：若医院已上线电子病历系统或LIS系统，是否具备危急值自动推送、弹窗提醒、接收确认等功能？过度依赖电话报告，本身就存在效率和可靠性隐患。

改进措施：

1.优化危急值报告流程：修订并严格执行《危急值报告制度》，明确各科室、各岗位在危急值报告与接收中的职责。为关键科室设立专用、畅通的危急值报告电话，并确保24小时有人值守。

2.强化信息系统支持：升级或完善实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）的对接，实现危急值结果在医师工作站的自动提醒、强制确认功能，并记录接收时间、处理时间，形成闭环管理。

3.建立多渠道报告与应急预案：除电话外，可辅以院内即时通讯工具、短信等多种方式推送危急值信息。明确当主联络方式失效时的备用联络人和流程。

4.加强培训与演练：定期组织相关科室人员进行危急值报告流程的培训和模拟演练，提高应急处置能力和协同配合效率。

（三）案例三：患者转科交接信息遗漏

案例经过简述：

某患者因病情变化从普通外科转至重症医学科（ICU）。转出科室护士与ICU接收护士进行床边交接时，主要交接了当前用药及生命体征，但对患者入院时的一项重要过敏史及近期的特殊检查结果未详细提及，导致ICU医师在后续治疗中未能第一时间充分考虑相关因素。

点评：

患者转科交接是医疗服务连续性的关键节点，信息的完整性和准确性至关重要。本案例反映了交接环节的不规范问题。

2.交接双方责任心与沟通技巧有待提升：转出方可能认为某些信息已在病历中，无需口头强调；接收方也可能因忙碌或经验不足未能主动