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手术部位识别标示制度与工作流程

一、手术部位识别标示制度的核心要素

手术部位识别标示制度并非孤立的操作环节，而是一项需要多学科协作、贯穿术前至术中多个节点的系统性制度。其核心目标在于通过标准化的流程和明确的责任划分，最大限度降低手术部位错误的风险。

（一）制度建立的基本原则

1.患者参与原则：鼓励并引导患者及家属参与到手术部位确认的过程中，尊重患者的知情权和参与权。在术前沟通时，应用通俗易懂的语言向患者解释手术方案及预期部位，确认患者对手术部位的认知。

2.双人核对原则：在关键环节，如术前标记、手术开始前核对等，必须执行双人核对，确保信息的准确性。参与核对的人员应具备相应资质和经验。

3.精确标识原则：手术部位的标记应清晰、明确、统一，易于识别，且不易被手术消毒、铺单等操作所遮盖或模糊。标记物的选择应符合医用标准，对皮肤无刺激性。

4.全程核对原则：手术部位的确认并非一次性行为，应贯穿于术前评估、患者转运、麻醉实施前、手术开始前等多个关键时间点，形成闭环管理。

（二）责任主体与职责划分

明确各相关科室和人员在手术部位识别标示过程中的职责，是制度有效落实的前提。

1.手术医师：作为手术部位识别和标示的第一责任人，负责在术前详细向患者说明手术部位，在患者清醒且理解的状态下，于手术部位进行规范标记，并确保标记的准确性和清晰性。

2.病房护士：协助手术医师进行术前宣教，确认患者对手术部位的知晓度，在术前准备和患者转运过程中，再次核对手术部位信息，并检查标示是否完好。

3.手术室护士：在患者接入手术室后，与病房护士共同核对患者信息及手术部位，协助麻醉医师和手术医师在麻醉前、手术开始前进行最终确认，确保手术部位标示清晰可辨。

4.麻醉医师：在麻醉实施前，参与手术部位的核对，确认无误后方可开始麻醉诱导。

5.科室负责人与质量管理部门：负责制度的制定、培训、监督与持续改进，定期对手术部位识别标示的执行情况进行检查和评估。

（三）标示规范与要求

手术部位的标示是整个制度的核心技术环节，其规范与否直接影响识别的准确性。

1.标示工具：通常采用蓝色或黑色的皮肤标记笔，要求笔迹清晰、不易褪色、不易被酒精等消毒剂擦拭掉。避免使用易引起过敏或皮肤刺激的标记物。

2.标示内容：应至少包含患者姓名、手术部位（具体解剖结构）、侧别（如左、右）。对于多平面、多节段的手术（如脊柱手术），应明确标出手术的起始和终止节段。标示应采用规范的医学术语或约定俗成的简称。

3.标示位置：应选择在手术切口附近、视野清晰、消毒后仍可显露的部位。避免在毛发区域、瘢痕、皮肤皱褶、纹身或病变部位进行标记。对于四肢手术，标示应在预定切口的近侧或远侧，并注明方向。对于双侧器官（如肾脏、肺叶、卵巢）、对称性部位（如手指、足趾），必须明确标示侧别。

4.标示确认：标记完成后，手术医师应与患者共同确认标示的部位是否正确，必要时可借助影像学资料进行核对。

（四）高风险手术的特别强调

对于某些特殊类型的手术，其部位识别的风险更高，需要采取额外的防范措施。

1.双侧器官/部位手术：如甲状腺、乳腺、肾脏、肢体等，必须在标示中清晰注明左、右或双侧。

2.多平面/多节段手术：如脊柱手术、长骨骨折内固定术涉及多个节段或平面时，需精确标记手术范围。

3.有历史手术疤痕的部位：需特别注意区分新老手术部位，必要时在标示中加以说明或结合影像学资料确认。

4.儿童、意识不清或无法有效沟通的患者：术前需与家属或法定监护人进行反复、详细的确认，并在标示后由两位医护人员共同核对。

5.急诊手术：尽管情况紧急，手术部位识别标示的流程不能简化，应在最短时间内完成规范的核对与标记，确保不因追求速度而牺牲安全。

二、手术部位识别标示的标准化工作流程

将制度要求转化为具体的、可操作的工作流程，是确保制度落地的关键。手术部位识别标示应融入患者诊疗的全流程，形成一个无缝衔接的核对链条。

（一）术前评估与确认阶段

1.门诊/病房初始确认：接诊医师在首次评估患者，决定手术治疗方案时，即应明确手术部位，并在病历中清晰记录。对于涉及双侧、多部位的手术，应与患者及家属进行充分沟通，确保理解一致。

2.术前访视与沟通：手术医师在术前一日或手术当日访视患者时，必须再次与患者（或家属，对于无法沟通者）确认手术部位。使用患者能够理解的语言，结合身体指示、图片或影像学资料进行说明。例如，询问患者“您知道明天我们要给您做哪个部位的手术吗？”并让患者指出具体位置。

3.手术知情同意书签署：在签署手术知情同意书时，手术医师应再次明确告知并记录手术名称及具体部位，确保患者或家属确认无误并签字。此环节是强化部位确认的重要法律和沟通节点。

（二）手术部位标记阶段

1.标记时机：一般在